裁定された医療請求とはどういう意味ですか？

医療請求が「裁定された」場合、それは保険会社または請求管理者によって処理されたことを意味します。このプロセスには、適格性の請求をチェックし、医療の必要性を確認し、提供されるサービスに対して支払う適切な金額を決定することが含まれます。

裁定プロセスの一環として、保険会社は、患者が保険契約の下で対象者であることを確認するためにチェックします。また、プロバイダーのライセンスと認定を確認します。保険会社は、提供されるサービスが医学的に必要かどうかを判断します。これは、患者の状態を治療するためにサービスが必要であると考える必要があること、および他の合理的な代替治療がないことを意味します。

医療請求が審査されると、保険会社はサービスの支払いに適切な金額を決定します。これは、提供されるサービスの種類、これらのサービスの通常の慣習的および慣習的な料金、保険契約の共同保険またはCopayの要件など、多くの要因に基づいています。

保険会社は、裁定プロセスの結果を説明する患者と医療提供者に通知を送信します。請求が承認された場合、保険会社はプロバイダーに直接支払いを行います。請求が拒否された場合、患者は保険会社に決定を上訴することができます。

医療請求が拒否された場合、患者は提供されるサービスの支払いを担当し、州保険局に苦情を申し立てることができるかもしれません。