メディケアアドバンテージの要件

メディケアは、高齢者および障害者向けの連邦政府が管理する健康保険制度です。メディケアの受益者には、政府を通じて直接またはメディケアアドバンテージと呼ばれる民間の健康計画を通じて、ヘルスケア給付を受け取るオプションがあります。これらの計画は、規制と要件を実施するメディケア＆メディケイドサービスセンターによって監督されています。

1. 基本的なメディケアサービス

   • メディケアアドバンテージプランは、パートAとパートBの対象となるすべてのサービスを提供する必要があります。これには、入院患者の病院の補償、外来患者の医師サービス、およびメディケアが通常カバーするすべての関連用品が含まれます。これは、たとえば、メディケアアドバンテージプランは、従来のメディケアと同じように、年間病院で少なくとも90日間をカバーする必要があることを意味します。この計画は、受益者が資格のある補償を得ることを妨げる追加の規則や制限を掲載することはできません。

   追加サービス

   • メディケアの擁護センターによると、すべてのメディケアアドバンテージプランは、基本的なメディケアサービスを超えて利益を提供する必要があります。たとえば、多くのメディケアアドバンテージプランは、伝統的なメディケアがカバーしていない歯科治療、ビジョンケア、予防サービスを提供しています。

   緊急サービス

   • ほとんどのメディケアアドバンテージプランは受益者をネットワークに制限するため、メディケアは、受益者が地理的カバレッジエリアから出ており、合理的に戻ることができない場合、緊急事態と緊急ケアをカバーするためにメディケアアドバンテージプランを必要とします。

   必要な開示

   • メディケア＆メディケイドサービスセンターでは、メディケアアドバンテージプランがプランに関する特定の情報を受益者に提供する必要があります。メディケアの擁護センターは、これには、計画に参加する医師の数、受益者が緊急サービス、ネットワーク外のカバレッジ、事前認可、控訴および苦情処理などのカバレッジの制限、品質保証メカニズム、プランが受け取った魅力などの顧客サービスデータなどが含まれることを報告しています。また、プランは、サービスが現在カバレッジエリアで利用可能かどうかについて受益者に伝え、効果的な管理の結果としてコスト削減について伝えなければなりません。

   薬物式の変化

   • メディケアアドバンテージプランがパートD処方薬のカバレッジにバンドルされている場合、計画は、薬物の処方（計画をカバーする薬物のリスト）を受益者に通知するために変更されるたびに変更される必要があります。これには、ティアの変更またはリコールによる薬物の除外が含まれます。