医療現場での記録作成ガイド
看護助手から神経外科医まで、医療記録（チャート）は患者の状態や提供された医療を正確に伝えるために不可欠です。評価・観察・患者の訴えを的確に記録することで、適切なケアの継続が可能になります。本稿では、記録を分かりやすく、簡潔にまとめるための代表的なフォーマットを紹介します。
手順
S.O.A.P. フォーマット
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Subjective（主観的情報）
患者が自ら語る症状や訴えを記録します。例："胸の痛みがあり、睡眠中に始まりました。" 主観的情報は事実に基づかないため、解釈の余地があります。
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Objective（客観的情報）
医療従事者が観察した所見を記録します。例："患者の皮膚は非常に蒼白で、冷たく湿っている。" 客観的情報は診断や治療計画の根拠となります。
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Assessment（評価）
主観的・客観的情報を統合し、身体の部位ごとに評価を行います。例："上腹部に打撲痕が認められ、触診時に患者が顔をしかめた。" 評価結果と患者の発言を併記します。
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Plan（計画）
提供する治療やケアの内容を記載します。医師であれば検査・投薬・治療・フォローアップの指示、看護師であればシフト内のケア（歩行介助・ドレッシング交換）など、役割に応じた計画を書きます。救急隊員の場合は、現場および搬送中に行った処置を記録します。
C.H.A.R.T. フォーマット
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Chief Complaint（主訴）
患者が来院した主な理由を記入します。例：咳、胸痛、呼吸困難、喉の痛みなど。
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History（病歴）
過去の手術・入院歴や最近の出来事を含む全体的な病歴を取得します。例："2日前に発熱と喉の痛みがあり、現在受診。」病歴は他の医療従事者へのタイムラインとして重要です。
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Allergies（アレルギー）
患者が持つ薬剤や物質へのアレルギーを明確に記録し、頻繁に確認します。安全確保のため必須です。
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Response（治療・反応）
実施した治療や投薬に対する患者の反応を記載します。治療効果の評価や今後の方針決定に役立ちます。
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Transfer（転院・転棟）
患者が別の部門・施設・担当医へ転送された場合、その理由と状況を記録します。例：ICU から一般病棟へ回復に伴い転棟した、または専門装置を持つ施設へ転院した等。