医療分野でチャートする方法

看護助手から脳神経外科医まで、医療チャートは多くの異なる目的に役立つ要件です。 文書は、患者の状態と提供された医療に関する説明として機能します。 プロバイダーは、適切なケアを与えて継続できるように、患者が行った評価、観察、および声明を文書化することが重要です。 プロバイダーが完全で明確で簡潔なレポートを作成できるように使用できるさまざまな形式があります。

手順

1. 石鹸。フォーマット

   • 1

     患者からの主観的な情報を聞いてください。 この情報は、患者が述べていること、または彼が自分の問題や苦情をどのように説明するかです。 たとえば、患者は「胸の痛みがあり、寝ている間に始まった」と述べています。 主観的な文書は事実によってサポートされておらず、解釈に対して開かれている可能性があります。

   • 2

     客観的な情報を探します。 このタイプの情報は、プロバイダーが見ているもの、または観察されるものです。たとえば、「患者の皮膚は非常に青白く、涼しく湿っています。」 客観的なドキュメントは、医師の診断とケア計画をサポートしています。

   • 3

     評価を完了します。 評価とは、身体の1つまたは多くの領域の評価です。ドキュメントには、主観的な情報と客観的な情報の組み合わせを含めることができます。評価が完了したら、プロバイダーは患者からの調査結果と声明を文書化する必要があります。 この文書の例は、「上腹部で打撲傷と患者が触診したときに患者が顔を合わせたことに注意してください。」

     。
   • 4

     提供される治療またはケアを計画します。 このドキュメントの分野は、医療提供者の役割によって異なります。 たとえば、医師は、注文された検査、注文された薬、治療、後の日付に継続的なフォローアップケアについて書きます。 看護師は、彼女のシフトのケア計画について文書化することができます。 これには、ウォーキングやドレッシングの変更が含まれる場合があります。 救急隊によって提供されたケアの文書は、救急車の後ろに現場で提供されたケアを示します。

   チャート。フォーマット

   • 5

     患者の主な苦情を書き留めます。 例には、咳、胸痛、息切れ、または喉の痛みが含まれます。 これが訪問の理由です。

   • 6

     患者の病歴を取得します。 病歴には、何年も前の以前の手術や入院が含まれる場合があります。 最近の出来事も病歴の一部です。 一例は、オフィス訪問の2日前に喉の痛みで発熱したという患者の声明です。 患者の病歴の良い文書化は、他のプロバイダーのタイムラインと将来の決定のためのガイダンスを提供します。

   • 7

     患者のアレルギーが何であるかを調べてください。これを明確かつ頻繁に文書化してください。 どの薬や物質が患者の安全のためにアレルギー反応を引き起こすかを知ることが重要です。

   • 8

     患者が受け取った治療法と彼らの反応が何であるかをリストします。 治療計画が機能しているかどうかを確認するには、治療と薬物療法に対する患者の反応を文書化することが重要です。 このコミュニケーションは、医師の注文とフォローアップケアを導くのにも役立ちます。

   • 9

     患者が別の部門、施設、またはプロバイダーに移送された場合は文書。 患者が移された理由を文書化することが重要です。 彼女が良くなったため、患者が集中治療室から医療/外科部門に移されているのと同じくらい簡単かもしれません。 場合によっては、患者が専門の機器と外科医を備えた別の施設に移送されます。