医療文書基準

医療従事者が提供するサービスを文書化する方法は、患者の医療記録に影響を与え、保険会社が請求を解釈する方法と医師が支払われる金額に影響を与えます。そのため、医療文書の基準は、詳細なメモを通して患者のサービスが正確にキャプチャされるようにするのに役立ちます。

1. 関数

   • 医療サービスが患者に提供される場合、医師は、予約中に何が起こったか、どのサービスが提供された（コーディングとして知られている）を記録し、処方された薬をリストする必要があります。この情報は、品質と請求の目的で完全な患者チャートを維持する上で価値があります。また、監査目的にも有益であるため、患者の病歴の明確なドキュメントトレイルがあります。

   機能

   • ドキュメントノートには、患者の名前、予約日、サービスの医療コード、患者の診断、および予約期間が含まれている必要があります。ニューヨーク州保健省によると、メディケアおよびメディケイドの医療提供者は、廃棄物、詐欺、虐待の申し立てから身を守るために州および連邦の文書基準を遵守する必要があります。

   考慮事項

   • 医療文書は事実に基づいている必要がありますが、患者から観察する内容に基づいた医師の個人的評価も提供します。たとえば、進歩の証拠を文書化する必要があります。測定可能なデータが患者チャートに存在する場合、医師は進捗状況または回帰を比較する方法を持っているため、健康パターンを評価し、予後や診断を支援できます。