医療文書の基準

医療従事者が提供した診療内容の記録方法は、患者の診療記録や保険会社の請求審査、医師の報酬に大きく影響します。そのため、医療文書の標準は、詳細なノートで患者の受診内容を正確に捉えることを目的としています。

機能

患者に医療サービスを提供した際、医師は診療中に何が行われたか、提供したサービス（コード化）や処方した薬剤を記録する義務があります。この情報は、質の管理や請求のための完全な患者チャートを維持するだけでなく、監査時に患者の医療歴を明確に追跡できるようにするためにも重要です。

特徴

文書には患者氏名、受診日、サービスの医療コード、診断名、診療時間が必ず含まれなければなりません。メディケアやメディケイドの提供者は、州および連邦の文書基準を遵守し、浪費・詐欺・濫用の疑いから自らを守る必要があります（ニューヨーク州保健局の指針）。

考慮事項

医療文書は事実に基づくと同時に、医師が患者から観察した内容に基づく個人的評価を含めるべきです。たとえば、患者の経過を示す証拠は必ず記録します。測定可能なデータがチャートに記載されていれば、医師は進行状況や退行を比較でき、健康パターンの評価や予後・診断に役立てることができます。