医療請求・コーディングに必要な用語解説

専門用語は医療請求・コーディングにおいて重要な役割を果たします。医療請求者やコーダーは医師、病院、保険会社、薬局、回収機関と頻繁にやり取りし、特に請求が却下された際に必須です。業務を円滑に行うには、請求・コーディングに関わる用語を正しく理解する必要があります。

重要性

• 請求者とコーダーは医療文書をレビューし、コードを割り当て、記録を管理し、請求の提出・処理に必要なデータを特定します。医療用語は患者の状態・診断、投薬、症状、提供されたサービスに関する情報を指し、保険用語は保険契約、償還手続き、適用範囲などを指します。

解剖学・生理学の基礎知識

• 医療データを正しく理解し、対応するコードを見つけるには人体の構造とシステムに関する知識が必要です。主なシステムは心血管系、消化系、内分泌系、血液・リンパ系、筋骨格系、神経系、男女生殖系、呼吸系、骨格系、泌尿系です。

健康保険会社と保険プラン

• 保険会社（例：メディケア、メディケイド、GHI、ブルークロス/ブルーシールド）は、インデムニティプランや管理医療プラン（HMO、PPO、POS、EPO）など様々なプランを提供します。コーディング・請求は連邦法・州法はもちろん、各保険会社のガイドラインにも準拠しなければなりません。

保険請求・償還の用語

• 主な語彙は以下の通りです：ベネフィット、バンドリング、チャージキャプチャ、コインシュアランス、クレーム、コペイメント、コストシェアリング、カバードエクスペンス、デダクティブル、適格基準／適格支払額、料金表。請求関連の語彙としては、HIPAA（医療保険の携行性と責任に関する法）、内部管理番号、医療必要性、ネットワーク、事前承認、保険料、前向き支払制度、収益コード、送信者ID、補足プランなどがあります。

診断・手技コード体系

• 診断コードは「国際疾病分類（ICD）」が使用され、手技コードは「現在手技用語（CPT）」と「医療共通手技コード体系（HCPCS）」が使用されます。各体系は独自の規則・ガイドラインと全体的な構造を持ち、コーダーと請求者はそれぞれの適用範囲と使用条件を把握する必要があります。