オクラホマ州における利用審査規制の概要

オクラホマ州の利用審査手続は、不必要または不適切な医療サービスの提供や、質の低いケア、誤った支払いを防止することを目的としています。オクラホマ医療保険局（OHCA）の「プロバイダー請求・手続マニュアル」によれば、利用審査は請求・コーディング、ケアのレベル、医療必要性、文書管理、過剰利用や不正利用、事前承認、その他の管理業務を監視します。

連邦規制

社会保障法第XIX部は、OHCAが提供するサービスに対して利用審査を義務付けています。また、連邦規則により、OHCAは疑わしい詐欺や不正の事例を州検事総長のメディケイド詐欺対策課へ報告する必要があります。

民間審査機関

1991年に制定されたオクラホマ州法36 O.S. §6553は、民間審査機関が利用審査に基づく給付金の承認または却下を行う際、保険委員長の認証を受けることを義務付けています。ただし、州および教育従業員団体保険はこの規定から除外されています。

院内利用審査

病院、優先プロバイダー、在宅医療機関、診療所、個人診療所などの院内利用審査は、36 O.S. §6554 の認証を必要としません。つまり、院内利用審査は州の規制から免除されており、連邦・州の病院・医療サービスの適格性に関わる民間審査機関も同様です。

プライバシー保護

36 O.S. §6562 は、民間審査機関が利用審査中に取得した個人医療記録や情報を公開・開示することを禁止しています。情報を使用する際は患者の機密保持手続きを遵守しなければなりません。ただし、契約上または雇用関係にある第三者へ情報を提供することは認められています。

罰則

医療サービス審査法（36 O.S. §6565）違反に対し、オクラホマ州保険委員長は違反者に対し100ドルから1,000ドルの罰金を科す権限があります。

オクラホマ州医師の活用

オクラホマ保険局は、民間審査機関の利用審査活動は州認可の医師や医療専門家が監督すべきと定めています。医師や専門家は、民間審査機関の不服申し立てや苦情処理にも積極的に関与します。

統一請求書様式

利用審査規則は、統一された医療請求書様式と請求処理の標準手順の導入を求めています。36 O.S. §6581 に基づき、保険委員長は統一請求書様式と処理システムを策定・運用するための規則を制定する権限を持ちます。

以上の規制は、オクラホマ州における医療費の適正化と患者保護を目的としており、州と連邦の両レベルで厳格に運用されています。