オクラホマ州の利用レビュー規制

オクラホマ州の利用レビュー手順は、不必要または不適切なヘルスケアとサービス、不十分なケアの質、不適切な支払いに対する保護手順です。オクラホマ州ヘルスケア局のプロバイダー請求および手順マニュアルによると、利用レビューは、請求とコーディング、ケアのレベル、医療の必要性、文書化、誤用と過剰使用、事前認可、およびオクラホマヘルスケアシステムにおけるその他の管理措置を監視しています。

1. 連邦規制

   • 社会保障法のタイトルXIXは、オクラホマヘルスケア局（OHCA）サービスの利用レビューを義務付けています。連邦規制では、OHCAが詐欺の疑いまたは虐待事件を特定し、州司法長官のメディケイド詐欺管理部隊に紹介することを要求しています。

   プライベートレビューエージェント

   • 1991年にオクラホマ州によって採用された、36 O.S. §6553は、民間エージェントが利用レビューから給付金の支払いを承認または拒否する前に、保険委員による認証を要求しています。ただし、州と教育の従業員グループ保険はそのような規定を免除されています。

   社内利用

   • 病院、優先プロバイダー、在宅医療機関、その他の診療所、民間局、医療施設の社内利用レビューは、36 O.S.に基づく認定を申請する必要はありません。 §6554。社内利用レビューは州の規制から免除されています。この規定には、連邦および州の病院および医療サービスの資格に関連する民間審査エージェントが含まれています。

   プライバシー

   • 36 O.S. §6562は、プライベートレビューエージェントが、利用レビュー中に取得した個々の医療記録または情報を開示または公開することを禁止しています。情報を使用するには、患者の機密性のための適切な手順に従う必要があります。ただし、プライベートレビューエージェントは、エージェントが提携している、契約、または雇用されている第三者に情報を渡すことができます。

   罰金

   • オクラホマ州の保険委員は、36 O.S. §6565。

   オクラホマ医師の使用

   • オクラホマ州保険局によると、オクラホマ州の認可された医師と医療専門家は、プライベートレビューエージェントの利用レビュー活動を監督しています。医師と専門家は、オクラホマ州法が設定したプライベートレビューエージェントの控訴および苦情プロセスに積極的に参加しています。

   均一なクレームフォーム

   • オクラホマ州の利用レビュー規則は、統一されたヘルスケアフォームの実施と、請求処理のための統一された基準と手順を示しています。 36 O.S. §6581は、統一請求フォームと処理システムの開発と管理に必要な規則を公布する権限を保険委員に与えます。