メディケアにおける理学療法の規則と規制

メディケアは大きく2つのパートに分かれています。パートAは入院費用をカバーし、パートBは医師の診療、車椅子などの医療用具、外来サービスを支払います。パートAでは病院や緊急ケア施設で受ける理学療法が対象となり、パートBでは診療所や理学療法士の事務所など、病院外の場所で提供される理学療法が対象です。メディケアと契約している保険会社が、理学療法士のサービスがメディケアの法律・規則に適合しているかを判断します。

メディケアの規則で定義される理学療法士

• 理学療法士（PT）の資格は、米国連邦規則（CFR）第42編（公衆衛生）§484.4 と §485.705 に規定されています。2010年1月以降、メディケアは以下の条件を満たす者を「資格のある」理学療法士とみなします。

  • 実務を行う州での免許を保持していること。
  • 米国理学療法教育認定委員会（CAPTE）認定の教育プログラムを卒業していること。
  • その州が認める試験に合格していること。

  2010年以前は、CAPTE認定プログラム卒業者は州試験を受けずにメディケア請求が可能でした。2008年以前はCAPTE以外の認定機関も認められていました。また、米国外のプログラム卒業者は、米国理学療法協会（APTA）の基準に合致する認定を受け、州または全国レベルの試験に合格すれば資格が認められます。

対象となる理学療法サービス

• 理学療法は社会保障法第1861条に基づく給付対象です。メディケアは、社会保障法第1862(a)(1)(A)条で「合理的かつ必要」と認められたサービスのみを支払います。これらは、患者のニーズに合致し、一般的に受け入れられた医療慣行に基づく安全・有効な非実験的サービスと定義されています（Medicare Program and Integrity Manual §13.5.1）。サービスは医師、医師助手、またはその他の資格ある専門家の指示が必要です。また、代替治療と比べて劣らない必要性が求められます。詳細はCMSの「Medicare Benefit Policy Manual」第15章で確認できます。

個人診療所における理学療法士の規則

• Medicare Benefit Policy Manual第15章第230.4節およびCFR第42編§410.60は、独立した理学療法士に対する要件を示しています。独立診療所として登録されていれば、理学療法士は直接メディケアへ請求できます。形態は個人事業主、パートナーシップ、または医療グループの一部などです。サービスは自らのオフィスや患者宅、場合によっては医師の診療所でも提供できますが、必ず医師または認可された専門家の指示が必要です。患者は医師の管理下にあることが条件で、治療経過や患者の訴えを定期的に記録しなければなりません。これらのサービスはメディケアのパートBに該当します。