医療保険詐欺と虐待の兆候
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意図しない詐欺
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詐欺が意図的でない場合、ほとんどの場合、病院と医師は非難されます。 その例は、一般的なラボのテストに関するものです。 医師はラボテストを要求し、そのテストをサポートする診断を提出します。 受信者はテストを処理し、診断を含む法案を送信します。 ただし、1つの診断では、医師が要求したすべてのテストをカバーしない場合があります。 あなたが支払われないことを請求することは詐欺と見なされますが、この場合、ほとんどの保険プロバイダーはこの特定の問題が何であるかを理解しているため、この行為を犯したことで誰も訴追しません。
意図的な詐欺
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詐欺の意図された結果は、それに値しないお金を得ることであるため、この問題は保健省のヒューマンサービス局（OIG）およびメディケアの回復監査請負業者プログラムによって真剣に受け止められています。 詐欺や虐待の例には、アップコード、あまりにも多くのサービスの請求、請求書の送信、および医療記録の変更または偽造などがあります。
アップコード
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アップコードは、人の診断が実際に高レベルの診断コードを提供するよりも深刻に見えるようにすることです。 入院患者の請求の処理は、診断コードとその順序に基づいています。 診断が深刻なほど、病院はより多くのお金が支払われます。 OIGのウォッチリストにある特定の診断コードがあり、それらの診断コードの施設からより高い割合の請求を受け取った場合、彼らは施設に入って完全な監査を行います。 彼らはまた、病院の入院患者集団内の診断の症例混合物を見て、通常よりも著しく深刻な診断があるかどうかを確認します。 彼らがこれが意図的に行われたと判断した場合、病院は罰金を科されます。
あまりにも多くのサービスを充電する
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すべての施設と医師は、各患者の料金を獲得するためのプロセスを設定することになっています。 場合によっては、このシステムに欠陥があり、患者は価格に基づいてではなく、ボリュームに基づいて、サービスに対して過剰充電されることになります。 状況によっては、過剰充電は意図的であることがわかっています。これらのサービスは、どちらのエンティティによっても提供されていないことがあります。
請求書が多すぎる
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処理のためにあまりにも多くの請求書を送信することは、おそらく保険会社によって把握するために最も簡単な詐欺と虐待です。
すべての保険会社と政府機関は、各病院にあるベッドの数と、提供するサービスの種類を知っています。 彼らはまた、地域の一般人口を知っており、特定のタイプの手順の数を毎日、毎週、および毎月実行できる可能性があることを計算できます。 通常よりも1日または2日間の合計ジャンプを見ても、赤い旗は上昇しません。 数ヶ月連続で通常の数字よりも高いことは、何かが変化したことを示しており、監査がトリガーされることを示しています。
同じことが医師と医師のグループにも当てはまります。 保険会社と政府は、医師が診断と手順に基づいて患者を見るために必要な平均時間を知っており、同じタイプの計算を行います。 医師がソロの練習をしていて、1日に100の請求を送信している場合、誰もがそれが不可能な人物であることを簡単に知ることができます。 それが、多くの患者を提出されている法案と見なすことが肉体的に不可能であるため、非常に多くの医師がメディケイドで詐欺で告発されていると聞いた理由です。
医療記録の変更または偽造
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これは、詐欺と虐待の最も深刻な形態であり、最も難しいものです。 医療記録は、すべての請求を提出する必要はありません。 つまり、エンティティが監査のトリガーがあるものを理解している場合、明らかなパーセンテージ数を超えずに払い戻しを増やすのに十分なシステムを操作できることを意味します。
あなたが支払われる金額を変更することを意図して医療記録を変更することは違法です。 また、患者の治療で発生した可能性のあるエラーを隠すために、意図的に重要な情報を省略したり、その情報を変更したりすることは違法です。 そして最後に、たとえそうするように命じられたとしても、診断コーダーがプロバイダーへの払い戻しを増やすことを意図してコードを変更することは違法です。
ペナルティ
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意図的な詐欺と虐待に対する罰則は厳しいです。罰金は、レビューされた請求と記録の割合と、虐待が進行している期間の推定に基づいています。 それだけでなく、これらの誤った請求に対する支払いが取り戻され、さらに多くの経済的痛みが生じます。 エンティティは挑戦することを決定することができますが、負けた場合、元の推定罰金を3倍に支払わなければなりません。 これが、ほとんどのエンティティが罰金を支払って先に進む理由です。なぜなら、ほとんどの課題は原告を支持するからです。
2番目のペナルティは、詐欺に対する刑事訴追です。 有罪判決を受けた場合、これは最大5年の刑務所時間と、すでに病院や診療に課されている罰金の上に個人的な罰金をもたらします。
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