ERISAにおける否認変更の理由
ERISAとは
1974年に制定された従業員退職所得保障法（ERISA）は、従業員福利厚生プランの運営基準を定め、参加者の権利を保護します。雇用主が自主的にプランを提供する一方で、参加者が不当に請求を拒否されないよう、請求の処理期限や手続きが法律で規定されています。
ERISAの請求管理
各プランは、合理的な請求手続きを設け、請求者が手続きを妨げられないようにしなければなりません。請求はプラン規定に従って行われ、手続き違反があれば5日以内に通知されます。適正な手続きの場合、プラン管理者は請求受領後90日以内（特別な事情がある場合は延長可）に決定を文書で通知しなければなりません。決定書には否認理由と該当条項、さらに再請求に必要な情報を明示する必要があります。
ERISAの上訴手続き
否定的な決定を受けた参加者は、受領後最低180日間の期間内に上訴できます。上訴では、請求者が提出したすべてのコメントや書類が再検討され、初回審査に関与していない専門家が審査を行います。初回審査の結果は考慮されず、上訴の決定は請求受領後60日以内に通知されることが求められます。
否認変更の主な理由
上訴で否認が変更されるケースは主に以下の通りです。
- 請求者が手続きを正しく行わずに再提出した場合、手続きが整えば否認が取り消されることがあります。
- 初回審査でミスがあったことが判明した場合、プラン規定に基づき肯定的な判断が下されます。
- 初回審査時に不足していた医療証拠が新たに提出されると、審査官の判断が変わることが多いです。