医師への紹介依頼書の書き方
健康保険会社は、主治医からの紹介がない限り、心臓専門医などの専門医への受診費用を支払わないことが多いです。紹介が必要な場合は、主治医に依頼し、症状や健康上の問題を説明します。主治医が了承すれば紹介手続きが行われますが、拒否された場合は、紹介を求める訴状(アピールレター)を作成して提出できます。
紹介依頼書の作成手順
文書の余白をすべて1インチに設定し、ArialまたはTimes New Romanなど読みやすいフォントを選びます。文字サイズは12ポイント、左揃えにします。
1行目に自分の名前と住所を書き、次の行に日付(例:2018年12月31日)を記入します。その下に宛先の医師名、診療所名、診療所住所を書きます。
空行を開けて敬称を書きます。例:
「Dr. John Doe 様」
の後にコロン(:)を付け、改行します。第一段落で自分の紹介歴や年齢、これまでの主な病歴を簡潔に述べ、なぜ今回の訴状を書いたかを説明します。前回の紹介依頼日と医師が紹介を拒否した理由も記載し、段落のインデントは付けません。
第二段落では、専門医の診察が必要な具体的な症状と、その症状が日常生活に与える影響を詳しく述べます。こちらもインデントはせず、段落の後に空行を入れます。
締めの言葉(例:「よろしくお願いいたします」や「敬具」)を書き、コンマを付けた後、4行空けて自分の署名(氏名)を記入します。
最後にスペルや文法のチェックを行い、印刷した文書に署名を入れます。これで郵送の準備は完了です。
