メディケアは労働者の補償請求にのみ適用されますか？
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メディケアセットアサイドの割り当て
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メディケアセットアサイド割り当て（MSA）ガイドラインは、1996年のメディケアインテグリティプログラム法の結果として、労働者の補償請求の中で一般的な慣行になりました。健康保険の移植性および説明責任法（HIPAA）の一部として、メディケア整合性プログラムはメディケアの受給者の請求和解プロセスを管理します。これらのガイドラインは、メディケアの受取人が関与する請求和解プロセス内でのメディケアの役割を具体的にレイアウトします。請求プロセスの中で、メディケアは、受信者の負傷、予想される治療のニーズ、および治療に関連する費用をリストする提案を作成します。メディケアの提案はまた、支払いが行われるタイムラインを定義し、請求と支払いプロセスのさまざまな段階でメディケアの役割を特定します。
二次カバレッジプロバイダー
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労働者の補償給付は通常、雇用主の健康保険プランの対象であるため、請求が提出されるたびに、健康計画は医療費の少なくとも一部をカバーしています。メディケアの受信者が別の形の健康保険を運ぶたびに、メディケアは自動的に二次カバレッジプロバイダーになります。つまり、メディケアの補償が開始される前に、受信者の「プライマリ」プロバイダーを通じて利用できるものは何でも疲れ果てなければなりません。また、ノーフォールトおよび責任の請求には複数の保険会社も含まれる場合がありますが、責任とノーフォールト訴訟内でのセットアサイド配分の使用は、労働者の補償請求よりも一般的ではありません。
請求和解の種類
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メディケアセットアサイドの割り当てガイドラインは、メディケアの受信者を含む2種類の請求和解に適用されます。クラス1の集落には、すでにメディケア給付の補償を受けている人々が含まれます。これには、退職年齢に達した人や障害者を含む人が含まれます。クラス1の集落の場合、和解額の規模は重要ではありません。クラス2の請求和解には、メディケア給付の補償を受け取ることが期待される人々、または拒否の決定を上訴した人々が含まれます。クラス2の集落には、250,000ドル以上の決済費用も含まれなければなりません。労働者の補償と責任の和解請求の両方が、クラス1またはクラス2のカテゴリに分類される可能性があります。
ノーフォールトおよび責任和解問題
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二次補償プロバイダーとしてのメディケアの役割を取り巻く法律は、受取人が障害または責任の請求和解に関与している場合、レビュアーがメディケアの費用義務を決定することを要求しています。労働者の補償と障害または責任の主張の違いは、セットアサイドの割り当てガイドラインを適用しようとする際にメディケアのレビュアーに問題をもたらします。労働者の補償請求には、通常、必要な医学的治療の簡単なコスト分析が含まれますが、責任とノーフォールトクレームには、損害コストや障害者の特定などの無関係な要因が含まれる場合があります。これらの要因は、メディケアの標準的なMSAガイドラインの外側にあります。これは、労働者の補償請求を支援するように設計されています。その結果、メディケアは、責任または障害のない和解請求に対処する際に、セットアサイドガイドラインを使用する必要はありません。
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