メディケア・パートD（処方薬保険）の主な問題点と注意点

メディケアは米国の公的医療保険制度で、4つのパートに分かれています。パートAとパートB（通称「オリジナル・メディケア」）は入院や外来診療、検査、予防接種などをカバーします。パートCは民間保険会社が提供するメディケア・アドバンテージで、パートA・Bの機能に加えて視覚・聴覚・歯科などの追加ベネフィットが含まれることがあります。パートDは処方薬のみを対象とした保険で、民間会社が販売しています。プランや保険会社により規則が異なるため、高齢者にとっては混乱や問題が生じやすいです。

遅延登録ペナルティ

ほとんどの人は65歳になるとメディケアの対象となりますが、初回登録期間は誕生日の3か月前から3か月後までです。この期間に希望するパートを選択して加入できます。初回登録期間を過ぎてから加入し、かつ他に信用できる薬剤保険が無い場合、遅延登録ペナルティが課されます。ペナルティは加入し続ける限り適用され、金額は遅れて加入した期間に比例します。

薬剤カバーの範囲

パートDではすべての薬がカバーされるわけではありません。高価な処方薬が必要な高齢者は、対象となるプランが少ないか、保険料が非常に高くなることがあります。一方、ジェネリック薬や低価格の一般的な薬のみをカバーするプランは保険料が安価ですが、必要な薬が対象外になる可能性があります。

サービスエリア

パートDプランは地域ごとに販売されます。そのため、居住地をサービスエリア外に移転すると、プランや保険会社を変更せざるを得ません。また、保険会社がその地域から撤退した場合も同様です。特定の薬をカバーするプランが必要な受給者にとって、同じエリア内で適切な代替プランを見つけるのは困難であり、費用がかさむことがあります。

保険料

低所得者向けの補助が受けられるケースもありますが、パートDプランは基本的に月額保険料が必要です。固定収入や限られた収入の高齢者にとっては負担となります。さらに、パートDの「ドーナツホール」期間が終了した後も、保険料や遅延ペナルティの支払いは継続しなければなりません。

ドーナツホール（ギャップ）

パートDで最も問題視されるのが「ドーナツホール」です。薬剤費用が一定額に達するとベネフィットが停止し、受給者は自己負担で薬を購入し続けなければなりません。自己負担額が「カタストロフィック」閾値に達すると再びベネフィットが復活します。米国は2011年からドーナツホールを縮小する施策を導入し、ジェネリック薬やブランド薬の割引率を上げ、一度きりのリベートを提供していますが、2020年まで完全に解消はされていません。