健康保険に関するERISA規制の概要

重要性

ERISAは加入者が受けられる給付を把握できるようにします。

グループ医療保険の加入者は、ERISAに基づき保険内容に関する重要情報を受け取る権利があります。保険会社はプラン文書や給付冊子に、給付内容、特徴、除外事項、上限、資金調達、控訴・苦情手続き、そして加入者が給付を求めて訴える権利について明確に記載しなければなりません。

特徴

一定の事象が起きた後、COBRAにより家族は健康保険の継続が可能です。

ERISAは複数の重要な改正を受けています。その一つが統合予算調整法（COBRA）で、雇用終了などの事象後に最大18か月間、自己負担で医療保険を継続できる制度です。

考慮すべき点

健康保険に関する重要な改正がERISAを補完します。

医療保険の携帯性と責任に関する法律（HIPAA）は、ERISAの改正の一つで、既往症を持つ労働者と家族を保護します。HIPAA導入前は、既往症がある患者は給付利用までに3〜12か月の待機期間がありました。

メリット

ERISAは「信用できるカバレッジ（Creditable Coverage）」の概念を導入しました。これは新たな保険開始の63日前までに別のグループ保険に加入していた期間を指し、信用できるカバレッジがある場合、保険会社は既往症除外を理由に給付を拒否できません。その他、出生児・母体保護法、精神保健平等法、女性の健康・がん権利法などの改正も重要です。