完全保険型グループ健康保険のよくある質問

グループ健康保険は何をカバーしますか？

従業員福利厚生局（EBSA）の指針によると、雇用主が提供するグループ健康保険は、1996年の医療保険の携帯性と責任に関する法（HIPAA）および各州の規則に従って運用されます。主なネットワーク形態は、ポイント・オブ・サービス（POS）プラン、健康維持組織（HMO）プラン、そして優先プロバイダー組織（PPO）プランの3つです。いずれのプランも、選定された医療機関・診療所での入院・外来治療をカバーしますが、POS と PPO はネットワーク外の医師の診療も一定範囲で認められるのに対し、HMO はネットワーク内の提供者のみを対象とします。個人保険や自己保険に比べ、グループ保険は比較的低コストで包括的な医療サービスを受けられる手段となります。

雇用主は特定の健康状態をプランの対象外にできますか？

HIPAA の規定では、雇用主は保険を提供する義務はありませんが、提供する場合は従業員全員を過去の医療歴に関係なく加入させなければなりません。家族カバーの場合も同様で、既往症がある場合でも保険適用が求められます。州ごとに追加の保護規定があることがありますが、連邦レベルの最低基準は変わりません。既往症については、治療や診断を受けた場合は最大 6 か月、治療を受けていない場合は 12 か月から 18 か月までの除外期間が設定できるとされています。

保険適用開始前に待機期間はありますか？

HIPAA と各州の規則に基づき、雇用主は新規採用者に対して待機期間を設定できる権利があります。その際、プランの要約説明書（Summary Plan Description）に待機期間や適用条件を明示しなければなりません。待機期間が新規採用者と既往症の除外期間の両方に適用される場合、両期間は同時に進行します。たとえば、既往症の除外期間が 12 か月、採用者の待機期間が 6 か月であっても、合計で 18 か月になるわけではなく、除外期間は最大 12 か月にとどまります。