一次保険と二次保険の調整方法

保険給付の調整（Coordination of Benefits）

二重に医療保険に加入している場合、どちらの保険が先に支払うかを決めるために、州ごとに定められたガイドラインがあります。目的は、医療全額が過不足なく支払われることです。

一次保険（Primary Carrier）

最初に支払う保険を一次保険と呼びます。通常、被保険者本人の勤務先が提供する団体保険が一次保険となります。たとえ配偶者の保険の方が保障内容が充実していても、本人の勤務先保険が優先されます。医療費の請求はまず一次保険に提出され、保険の上限まで支払われます。

二次保険（Secondary Carrier）

一次保険で支払われなかった残額は、配偶者の勤務先が提供する団体保険（二次保険）に請求されます。二次保険は自らの保険上限まで残額をカバーします。

子どもの保険適用（Children）

夫婦が互いの団体保険に加入し、子どもも両方の保険の被扶養者として登録されている場合、子どもの誕生日が一次保険の決定基準となります。いわゆる「バースデー・ルール」により、誕生日が早い方の配偶者の保険が一次保険となります。

メディケア（Medicare）

メディケアに加入している場合、一次保険は勤務先の従業員数で決まります。従業員が20人未満の小規模事業の保険は二次保険となり、20人以上の事業の保険は一次保険として扱われます。