メディケアのギャップと控除額について

メディケアは、米国の高齢者や特定の健康状態を持つ人々を対象とした全国的な健康保険制度です。2011年時点で、メディケアは A、B、C、D の4つの主要パートに分かれています。パート A と B は従来のメディケアで、入院や予防医療、ホスピス・在宅医療などの給付があります。パート C（メディケア・アドバンテージ）は民間保険会社を通じて A と B の給付を受けられ、パート D は処方薬のカバーを提供します。メディケアは無料ではなく、各種コペイ、コインシュアランス、控除額が設定されています。

パート A（入院保険）

多くの受給者はパート A の月額保険料を支払う必要はありませんが、入院や施設利用に対しては控除額やコインシュアランスが適用されます。

• 入院期間 1〜60 日：控除額は $1,132。
• 入院期間 61〜90 日：1 日あたり $283 の控除額。
• 入院期間 91〜150 日：1 日あたり $566 の控除額。
• 90 日を超える入院は、メディギャップ（Medigap）プランに加入していない限り、全額自己負担となります。
• 熟練看護施設（スキルド・ナーシング・ファシリティ）での滞在は、21〜100 日の間は 1 日あたり $141.50 のコインシュアランスがかかります。

パート B（医療サービス保険）

パート B には年額 $162 の控除額が設定されています（2011年）。控除額を満たした後は、対象となる医療サービスのほとんどで 20% のコペイが必要です。病院でリハビリや健康診断を受けた場合、病院側に別途コペイが請求されることがあります。

メディケア・アドバンテージ（パート C）

メディケア・アドバンテージは、民間保険会社を通じてパート A と B の給付を受けられるプランです。多くのプランは視覚、歯科、聴覚などの追加サービスも提供します。保険会社が独自に設定するコペイ、コインシュアランス、控除額はプランや会社により大きく異なります。HMO、PPO、特別ニーズプラン、医療貯蓄口座（MSA）対応プランなど、さまざまな形態があります。

パート D のドーナツホール（ギャップ）

パート D は処方薬のカバーに特化したプランで、保険料や対象薬は民間保険会社が設定します。全てのパート D プランに共通して「ドーナツホール」と呼ばれる自己負担のギャップがあります。

• 年間 $310 の控除額を超えるまで、薬代は全額自己負担。
• 控除額を超えると、薬代の 25% を自己負担（総薬代が $2,800 に達するまで）。この $2,800 は利用者と保険会社の合計支出です。
• $2,800 に達すると、処方薬の給付が停止し、いわゆるドーナツホールに入ります。
• 2011 年以降、ホールを緩和する措置として、ホール内でのブランド薬は 50% の割引が適用され、$250 のリベートが一度だけ支給されます。
• 自己負担総額が $4,550 に達すると、給付が再開され、以後は薬代の 5% だけを支払います。
• 2020 年にはドーナツホールが完全に閉鎖され、年間自己負担上限に達するまでは 25% のコペイで済むようになります。