保険給付調整（Coordination of Benefits）とは？

給付調整条項の目的

二重加入により不正な請求や過剰支払いを防止するため、各保険は給付調整（Coordination of Benefits）条項で支払順序を定めています。これにより、保険金の総支払額が実費の100％を超えないようにします。

二重加入の具体例

夫婦がそれぞれの勤務先から団体健康保険に加入しているケースです。夫は自分の保険で被保険者となり、妻の保険では扶養家族としてカバーされます。

主保険者の決定

例えば妻が入院し医療費を請求する場合、まずは妻が所属する勤務先の団体保険が主保険者となります。総額が15,200ドルで、200ドルのデダクタブル（自己負担）後、残額の80％（12,000ドル）が支払われ、本人負担は3,200ドルとなります。この3,200ドルは夫の保険（従属保険者）に対して請求できます。

扶養児童への適用例

夫婦の子どもは両方の保険で扶養対象となります。子どもの医療費が発生した場合、生年月日が早い親（年と月だけ）が主保険者となります。親の年齢は関係なく、生年月日の月日だけが基準です。