フォーミュラリストとは何か？

フォーミュラリストとは

新薬やブランド薬は非常に高価になることがあります。そのため、多くの健康保険会社は「フォーミュラリスト」と呼ばれる薬剤リストを作成し、保険適用範囲を管理しています。フォーミュラリストに掲載されている薬は、FDA（米国食品医薬品局）により安全性と有効性が承認されたものです。

自己負担額（コペイ）と階層分類

フォーミュラリストは通常、4つの階層（ティア）に分かれています。

• ティア1：ジェネリック医薬品が中心で、競争が激しいため価格が比較的低く抑えられます。外観は異なる場合がありますが、ブランド薬と同等の安全性と有効性があります。
• ティア2・ティア3：ブランド薬や新しいジェネリックが含まれ、ティア1より高価です。
• ティア4：最も高価な薬が位置し、特殊な治療薬や限定的に使用される薬が多く含まれます。

各ティアは薬剤師が薬の有効性や処方頻度を評価し、決定されます。

フォーミュラリストの見直し時期

保険会社は通常、四半期ごとにフォーミュラリストを見直し、必要に応じて追加・削除を行います。変更がある場合は、会員と担当医師に通知されます。

リストにない薬を処方された場合

医師がフォーミュラリストに掲載されていない薬を処方すると、会員は自己負担額が高くなることがあります。リストに特定の薬を追加してほしい場合は、保険会社に訴求（アピール）を行い、次回の見直し時に検討してもらうことが可能です。