HMO・EPO・PPOの違いと選び方

略語の意味

医療保険の種類は HMO（健康維持組織）、EPO（排他的提供者組織）、PPO（優先提供者組織）といった略語で呼ばれます。これらは患者・医師・薬局・病院などをネットワーク化し、医療費を抑える仕組みです。

健康維持組織（HMO）

米国労働統計局によると、HMO には4つのタイプがあり、運用方法は若干異なりますが、共通点は患者が月額固定費を支払い、まずプライマリ・ケア医（ゲートキーパー）に診てもらうことです。ゲートキーパーが治療方針を提案したり、専門医への紹介を行います。

優先提供者組織（PPO）

PPO はネットワーク内の医師を自由に選べ、プライマリ・ケア医の診察を経る必要はありません。医療費はまず自己負担で支払い、後で保険からの払い戻しを受けます。ネットワーク外の医師を受診した場合は、費用負担が増えることがあります。

排他的提供者組織（EPO）

EPO は PPO の一種ですが、ネットワーク外の医師を利用すると保険適用外となります。つまり、治療を受けるには必ずネットワーク内の医師を選ぶ必要があります。

選択時の考慮ポイント

ニューヨーク市の消費者保護団体（Better Business Bureau）によれば、HMO のように専門医の選択をプライマリ・ケア医に委ねるとコスト削減効果は高まりますが、自己判断の自由度は低くなります。プランごとにカバー範囲や自己負担額は異なるため、自身の健康状態と財政状況に合わせて、以下の点を確認しましょう。

月額保険料と自己負担額のバランス
ネットワーク内の医師・病院の充実度
専門医へのアクセス方法とその費用
保険適用外となるケース（例：EPO のネットワーク外受診）