Medigap と Medicare Advantage プランの違い

Medicareは米国の高齢者向け健康保険で、パートA・B・C・Dの4つのパートに分かれます。パートA・BはオリジナルMedicareで入院・予防医療をカバーし、パートDは処方薬、パートC（Medicare Advantage）はこれらを統合した民間保険です。加入者はまた、Medigap（メディギャップ）と呼ばれる補足保険を購入できます。Medicare Advantage と Medigap は目的や仕組みが異なります。

機能

MedigapはオリジナルMedicareの穴を埋める補助保険で、年額控除額、自己負担額、共同保険料、過剰請求額などをカバーしますが、Medicare自体の代替にはなりません。一方、Medicare Advantage（MA）はパートAとBを完全に置き換え、視覚醒、聴覚、歯科などの追加サービスも提供します。どちらも民間保険会社から購入します。

標準化

Medigapの給付内容は政府が標準化しており、州を除いてどの保険会社でも同じ給付が受けられます（ミネソタ州・ウィスコンシン州は例外）。保険会社はパートA・Bの基本給付は同一ですが、追加の給付は自由に設定できます。MAプランは多くが処方薬カバーを含み、視覚・聴覚・健康増進プログラム・歯科などのオプションもあります。

プランの種類

Medigapは基本的に従来型のフィー・フォー・サービス（自由診療）プランで、保険が受け入れる医師ならどこでも受診できます。一部の州では「Medicare SELECT」などHMO型のプランも提供され、ネットワーク内の医療機関を利用する代わりに自己負担が低くなります。対照的に、Medicare AdvantageはFFSに加えてHMO、PPO、特定の健康状態向けの特別ニーズプラン、医療貯蓄口座と連携したプランなど多様な形態があります。

保証された加入

両プランとも一定の保証加入制度がありますが、適用範囲は異なります。MedigapはパートB加入後最初の6か月間に限り、既往症や年齢に関係なく加入が保証されます。その後は保険会社の裁量に委ねられます（州法で例外あり）。MAプランは新規加入者を受け入れられる限り、いつでも加入が可能です（プランが新規加入者を締め切っている場合を除く）。