ERISA グループ保険プランの定義

ERISA（従業員退職所得保障法）に基づくグループ保険プランは、雇用主が従業員に提供する自己負担型（セルフファンド）健康保険で、連邦政府が規制しています。1974年に制定されたこの法律は、従業員の権利保護とプランの透明性を確保するための基準を定めています。

事実

• 自己負担型グループ健康保険は「セルフインシュアード」とも呼ばれ、保険会社ではなく雇用主が医療費を直接支払います。

保障内容

• 保障の範囲や給付内容は雇用主が決定しますが、ERISA の規定により、プラン概要（Summary Plan Description）として書面で明示する必要があります。保険料や従業員負担割合も雇用主の裁量で設定できます。

規制

• この種の保険は州法の対象外で、民間保険会社から購入したグループ保険とは異なります。ERISA が制定されたことで、連邦レベルの規制が導入され、自己負担型プラン加入者の権利が保護されました。

必須事項

• 自己負担型プランに加入する従業員には、給付内容、権利、その他重要情報を記載した「プラン要約説明書（Summary Plan Description）」が提供されなければなりません。

従業員の権利

• ERISA の規定により、保険金請求が却下された場合は理由の説明と異議申し立て手続きが提供されます。また、受給者は受託者の忠実義務違反に対して雇用主を訴える権利があります。

管理体制

• 雇用主は自己負担型保険の運営を外部の保険会社や第三者に委託することがありますが、プラン自体は依然として自己負担型であり、州法の規制は適用されません。
• プランの受託者、管理者、投資委員会などはすべて受託者（fiduciary）とみなされ、受益者の最善の利益にかなうよう慎重に資金を運用しなければなりません。受託者が義務を怠った場合、個人責任を問われる可能性があります。