高リスク層向け健康保険の概要と選び方

重要性

健康保険は他の保険と同様にリスクに基づいて価格が決まります。リスクが低いほど保険会社は契約を歓迎し、最も安価で包括的なプランを提供します。保険会社が医療記録を確認し、加入者のリスクを評価するプロセスを「医療アンダーライティング」と呼びます。医療アンダーライティングは多くの州で合法で、逆選択（高リスク者だけが加入する）を防いで保険料全体を抑える役割がありますが、一方で保険に加入できない人が増える要因にもなっています。

除外なしプラン

高リスク向けの保険の多くは除外条項があり、既往症に関する治療は最低でも6か月間はカバーされません。ただし、除外なしの代表的なプランとして以下があります。

• COBRA（統合予算調整法）：雇用喪失後62日以内に申し込めば、既往症での拒否や追加条件（ライダー）なしで継続できます（重大な不正行為が原因での退職を除く）。
• 団体保険：個人プランと異なり、既往症での差別は行われません。通常は本人または配偶者の勤務先が提供しますが、州によっては「1人団体」として個人でも加入できる制度があります。

除外ありプラン

一部の個人保険会社は、既往症の重症度や全体的な健康状態に応じて高リスク者を受け入れます。特にAetnaは比較的緩やかな医療アンダーライティングで知られています。また、継続的に保険に加入していた場合は、州によっては保険会社が受け入れる義務があります。しかし、ほとんどの個人保険は既往症に関する治療のカバー開始まで最低6か月の待機期間を設けています。個人で加入できない場合は、各州の高リスクプールが利用可能です（2020年時点で35州が実施）。

費用

団体保険以外の高リスク保険は保険料が高額です。多くの高リスク者は雇用主が保険料の半分を負担する団体保険に加入しますが、退職後はCOBRAへ切り替えることが一般的です。COBRAは雇用主の負担がなくなるため、月額400ドル以上になることがあります。州の高リスクプールの保険料は月額300ドルから1,000ドル超えることもあり、自己負担額が高いプランもあります。UnitedやAnthemなどの民間保険でも、個人での高リスク保険料は月額1,000ドルを超えることがあります。

代替手段

自営業者などで個人保険に加入できない高リスク者は、自己負担で医療費を支払うケースが多いです。その場合、医療費が年間所得の7.5％を超える部分は税控除の対象となります。その他の選択肢として、医療割引プランや限定的な大災害（キャタストロフィ）プランがあります。これらは保障範囲が限定的ですが、保険料が安価であるため、一定のニーズには適しています。