医療請求の仕組みを理解する

HCFA 1500 フォーム

「Health Care Finance Administration」の略である HCFA 1500 は、政府保険や民間保険に対して医師サービスを請求する際の標準様式です。請求処理に必要な情報を 33 項目にまとめて記入します。

「International Classification of Diseases, Clinical Modification」の略で、診断ごとに 3〜5 桁のコードで疾病を分類します。例として、精神・神経系疾患は 290‑319 の範囲にあり、296.3 は「再発性大うつ病」を表します。

米国保健福祉省は 2013 年に ICD-9-CM を ICD-10-CM へ置き換えることを決定しました。

POS コードはサービスが提供された場所を示します。現在 81 種類があり、うち 18 は将来用に予約されています。代表的なコードは、診療所（POS 11）、入院病院（POS 21）、外来病院（POS 22）、救急室（POS 23）、外来手術センター（POS 24）です。

「Current Procedural Terminology」の略で、医師が実施した処置を 5 桁のコードで要約します。最初の桁が処置の大分類を示し、例として 80000 系は検査・病理系、CPT 81001 は尿検査に使用されます。

CPT コードは保険給付の鍵であり、包括的に請求できるコード（インクルーシブ）や、別々に請求すると「アンバンドリング」とみなされるケースがあります。また、二次的処置コードは通常の 50% の額でしか支払われません。

修飾子は CPT コードの支払方法を変更し、請求オプションを増やします。例として、修飾子 80 が付くと外科医助手（Physician Assistant Surgeon）による手術であることを示し、一般的に外科医の許容額の約 20% が支払われます（保険会社により異なる）。

「Healthcare Common Procedure Coding System」の略で、アルファベット 1 文字＋4 桁の構成の 5 桁コードです。医療サービス、医療用品、機器の請求に使用されます。例として HCPCS A4215 は「滅菌針（任意サイズ）1 本」の請求に用いられます。

請求コードに誤りがあると、保険会社は支払前に詳細な照会を行うため、支払が遅延します。正確なコード入力とチェックが重要です。