医療保険の請求を理解する
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HCFA 1500フォーム
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「Health Care Finance Administration」の略であるHCFA 1500は、政府および民間保険セクターの医師サービスの請求に使用される標準的なフォームです。キャリアが健康保険請求を処理するために必要なすべての情報を要約する33のフィールドが含まれています。
ICD-9-CMコード
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「疾患の国際分類、臨床修飾」の略で、これらの3〜5桁のコードは、診断による疾患を分類するために使用されます。 たとえば、精神疾患/神経疾患は290-319 ICD-9-cmの範囲にあり、296.3は大うつ病、再発エピソードの分類に使用されます。
ICD-9-CMは、米国保健福祉省によって2013年までにICD-10-cmに置き換えることを提案しています。
サービスの場所
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Place of Service Code（POS）を使用すると、サービスがどこにレンダリングされたのかを通知できます。 現在、81のPOSコードがあり、18は将来の使用のために予約されています。 最も一般的なサービス場所は、オフィス設定（POS 11）、入院病院（POS 21）、外来病院（POS 22）、緊急治療室（POS 23）、および外来外科センター（POS 24）です。
CPTコード
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「現在の手順の用語」の略で、これらの5桁のコードは、医師が実行する手順を要約するために使用されます。これらのコードは何百もあり、最初の数字はコードが該当する手順の範囲を識別します。 たとえば、80000の範囲は、実験室および病理学の手順です。 CPTコード81001は、尿検査に請求されるコードです。
CPTコードは払い戻しの主要な鍵であり、多くのルールが支払いを支配しています。たとえば、一部のコードは他のコードに包括的であると見なされ、それらを個別に請求することは、「バンドリング」と呼ばれるものを構成する場合があります。 一部のCPTコードは、他のコードに対する二次的な手順と見なされ、通常の許可額の50％でのみ払い戻されます。
修飾子
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名前が示すように、修飾子はCPTコードの払い戻し方法を変更し、それぞれ1つの請求オプションを提供できます。たとえば、修飾子80で請求される外科的処置は、医師のアシスタント外科医に対する請求であることを意味します。キャリアによって異なる場合がありますが、通常、医師のアシスタント外科医は、外科医の許可額の20％で払い戻されます。
HCPCSコード
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「Healthcare Common Procedure Coding System」の略で、これらの5つの桁コードは英数字で、1文字から始まり、4つの数値数字が続きます。 それらは、医療サービス、供給、機器に請求するために使用されます。 たとえば、HCPCS A4215は、針、滅菌、あらゆるサイズ、それぞれに請求するために使用されます。
エラー
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請求のコーディングのエラーは、支払いが発行される前にキャリアが不一致を徹底的に調査するため、支払いの遅延を引き起こす可能性があります。
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