メディケアのギャップ（ドーナツホール）とは？

メディケアは米国で高齢者や障害者向けに連邦政府が運営する医療保険制度です。そのうちの薬剤保険である「メディケア・パートD」は民間の保険会社が提供しています。2006年時点で約3,700万人が加入しているとされています。

カバレッジギャップ（ドーナツホール）とは

カバレッジギャップは、パートDの薬代自己負担が一定額に達した後、保険が薬剤費用の支払いを停止する領域のことです。薬代が高額になる受給者は、比較的早い段階でこのギャップに到達し、自己負担が急増します。

ギャップが始まるタイミング

受給者とパートDプランが支払った薬代の合計が一定額（例：2010年は2,830ドル）に達すると、ほとんどのプランは薬剤費用の支払いを停止します。一部のプランはジェネリック医薬品のみをカバーすることがあります。ギャップ期間中も受給者はパートDの月額保険料を支払い続けます。

カタストロフィック・カバレッジ

自己負担額（受給者が実際に支払った額）が一定額（例：2010年は4,550ドル）に達すると、カタストロフィック・カバレッジが適用されます。この段階になると、薬剤費用は大幅に低減され、受給者はジェネリック医薬品で最大2.50ドル、ブランド医薬品で最大6.30ドルの共同支払金またはコインシュランスのみを負担すれば済みます。

支援制度

ドーナツホールで困窮する受給者は、パートDの支援プログラムを利用できます。たとえば、社会保障局が運営する「エクストラ・ヘルプ」では、対象者はカバレッジギャップが完全に除外されます。また、州が提供する「州薬剤支援プログラム（SPAP）」や製薬会社の「患者支援プログラム（PAP）」も利用可能です。SPAPやPAPから受給者が受け取る金銭は、カタストロフィック・カバレッジに到達するための自己負担額にカウントされます。

議論と課題

支援プログラムは所得や資産に厳しい基準を設けているため、中所得層の多くは対象外となり、ギャップのまま放置されるケースが多いです。Institute for America's Future の報告によれば、ギャップに入った受給者の55％以上がカタストロフィック・カバレッジに到達せず、薬剤費用の制限が死亡率の上昇につながっていると指摘されています。