保険事前承認のポイントと手順

ネットワーク内かネットワーク外か

治療を受ける前に、受診予定の病院や診療所が保険のネットワークに含まれているか確認しましょう。施設に電話し、保険会社と提携しているかを問い合わせます。ネットワーク内であれば多くの場合事前承認は不要ですが、ネットワーク外の場合は費用が高くなるだけでなく、事前承認が必要になることがあります。

外来サービスの事前承認

次に、保険会社へ電話し事前承認が必要かどうか確認します。保険会社は手続きコードが分からないと回答できないことがあります。その際は、担当者の名前とイニシャル、連絡日時をメモしておきましょう。後で請求トラブルが起きたときに役立ちます。

多くの医療機関は、診療前に医師の事務所と連携して保険会社から事前承認を取得します。病院側が診断コードを把握していない場合でも、事前承認が確保できるよう調整します。事前承認が得られなかった場合、病院側のミスで請求が患者に転嫁されることがあります。その際は、保険会社が支払わない旨の免責書類にサインを求められることが多いです。

連邦政府系の保険（例：メディケア）では、外来サービスに事前承認は原則不要です。

入院サービスの事前承認

入院が決まったら、保険会社へ連絡し、24〜48時間以内に入院手続きを通知します。保険会社は入院をケース管理や利用審査の対象とし、医療記録を確認して医療的に必要か判断します。この審査が完了するまで承認番号は通知されません。

審査が終了したら、承認番号や参照番号が発行されます。退院後数週間以内に、保険会社から承認結果を記載した通知が郵送されます。この通知は患者本人だけでなく、担当医師や病院にも送付されます。

留意点

事前承認を取得しても、全額が保険でカバーされるわけではありません。自己負担額（コペイ）や控除額（デダクティブ）を事前に確認し、予想外の費用負担を避けましょう。