医療保険請求の却下に対する効果的な異議申し立ての書き方
医療保険の請求が却下された場合、異議申し立てを行うことで支払いが認められる可能性があります。保険会社の処理ミスは7〜10％程度あるものの、適切に作成した異議申し立て書は成功率40〜50％に達します。
必要なもの
- 医師の書簡
- 医療記録情報
- 辞書
- 文法書
異議申し立て手順
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異議申し立て書を作成する日付を書き、続いて自分の氏名・住所、そして却下した保険会社の審査部門の名称と住所を記載します。
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冒頭の挨拶として「審査部門 御中」と記し、最初の文で自分の氏名、加入者番号・プラン番号・請求番号などの保険プラン識別番号、医療サービスの日付、費用、医療提供者名を明記します。
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保険会社からの却下通知に記載された理由をそのまま引用し、却下の根拠を示します。
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自分の病状の簡潔な経緯を説明し、なぜその治療が必要であったかを強調します。
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却下が誤りであると考える理由を述べます。たとえば、医療提供者が請求を期限内に提出した証拠がある場合はそれを提示し、保険プランの規約に沿った言葉で説明します。
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保険会社に求める具体的な対応（例：一定期間内に全額支払の再審査）を記載し、再審査が行われない場合は弁護士や州の保険監督機関に連絡する旨を伝えます。
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担当医師や専門医からの診断書・治療の必要性を示す文書、放射線・病理報告書、電子請求確認画面、経過記録など、裏付けとなる資料を添付します。
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結びの言葉として「敬具」と記し、署名します。添付資料があることを明記し、連絡先情報を記載したうえで、スペルや文法の誤りがないか最終確認します。