オレゴン州メディケイドの規則

オレゴン州はメディケイド受給者に対し、3つの給付プランを提供しています。標準プランであるオレゴン・ヘルス・プラン（OHP）標準給付は、他の2つのメディケイドプログラムの資格要件を満たさない無保険の成人向けに限定された給付内容です。OHPプラスは成人と子ども向けのフルベネフィットプランで、OHP（限定薬剤）プランは処方薬を除くすべてのサービスをカバーします（Medicare が支払う処方薬は対象外）。3つのプランは、市民権要件や給付の管理・医療手続きの判定に関してほぼ同一のルールが適用されます。

市民権要件

• オレゴンでメディケイドに申請し、米国市民であることを宣言する場合、本人確認と市民権の証明が求められます。米国パスポート、帰化証明書、または米国市民証明書などが有効です。これらの書類が入手できない場合は、複数の書類を組み合わせて身分と市民権を確認します。オレゴン州人間サービス局が認める書類一覧が提供されています。米国市民でない場合は、合法的な移民ステータスの証明が必要です。MedicareやSSI（補足的保障所得）を受給中、または一時的支援（TANF）や食料支援のみを申請する場合は、市民権の証明は不要です。子どもだけの給付を申請する場合も、本人の市民権証明は不要ですが、子どもの身分・市民権は証明する必要があります。

給付範囲の判定

• OHPは「優先順位付けされた医療サービスリスト」に基づき、医療サービスの有無を決定します。手技は効果の高さで順位付けされ、予算が限られるため、最も効果的と判断されたサービスから支払われます。州の管理ケアプランや医療提供者はこのリストを参照し、対象サービスかどうかを判断します。資金が割り当てられていない条件でも、資金がある条件に関連するサービスであればカバーされることがあります。

管理方式

• OHPは2つのプラン形態でサービスを提供します。管理ケアプランに加入している場合、プライマリ・ケア・マネージャーまたは主治医が医療の調整を担当します。プラン外の非緊急・非緊要なサービスを受けた場合、その費用は自己負担になることがあります。管理ケアプランに未加入の場合は、フィー・フォー・サービス（FFS）プランに加入し、OHPが認める全ての提供者から医療を受けられます。提供者は医療援助プログラム部門（DMAP）に請求し、DMAP が料金を支払います。