自己保険型団体健康プランとは？仕組みとメリットを徹底解説

自己保険型の団体健康プランは、企業が保険会社から保険を購入するのではなく、従業員の医療費を自社で直接負担・管理する仕組みです。米国では全労働者の約3割がこの形態で医療給付を受けています。

カスタマイズされたプラン

自己保険を導入すれば、企業は従業員のニーズに合わせた独自の健康プランを設計できます。外部の保険商品が「ワンサイズ・フィット・オール」なのに対し、社内で設計することで福利厚生の充実やコスト最適化が可能です。従業員側から見れば、見た目や手続きは通常の保険と変わりません。

数の法則（Law of Numbers）

「数の法則」とは、加入者数が多いほど統計的な予測が実際の医療費と近くなるという原則です。従業員が十分に多い企業は、この法則を活用して将来の医療費を予測し、自己保険に必要な資金を算出できます。

正確な費用予測

自己保険では、将来の医療費を正確に見積もることが不可欠です。企業の統計担当者は、数の法則に加えてアクチュアリー（保険数理）や保険業界のデータを用いて必要なリザーブ額を算出します。従業員が医療費の一部を負担する場合、月額保険料もこの計算に基づいて決定されます。

メリット

• 従業員の健康状態やニーズに合わせた迅速な対応が可能。
• 数の法則を活用し、将来必要な医療サービスを事前に把握できるため、プランを柔軟に調整できる。
• 企業が保険金リザーブとその運用益を管理できるため、余剰金がコスト削減に寄与し、従業員と企業双方の負担が軽減される。
• 連邦レベルでの規制が適用されるため、州ごとの保険制度や税金の違いに左右されずに一元管理できる。

修正自己保険（ストップロス保険）

多くの企業は、自己保険に「ストップロス」保険を組み合わせてリスクを限定します。これは、一定額を超える高額医療費が発生した場合に保険会社が支払う仕組みです。たとえば、数百万ドルの自己負担上限（デダクティブル）を設定し、予測可能な費用は自社で負担、上回る部分はストップロス保険がカバーします。実際に上限に達するケースは稀で、保険料は比較的低コストで抑えられます。