医療請求やコーディングエラーが起きたときの影響と対策

医療請求・コーディングエラーが引き起こす主な問題

医療請求や診療コードのミスは、さまざまな重大な問題の始まりとなります。請求が支払われない、誤った金額や誤った医療機関に支払われる、さらには詐欺・濫用調査が開始される可能性があります。最悪の場合、偽請求法（False Claims Act）違反として1件あたり10,000ドルの罰金が科されることもあります。

1. 請求が否認されるケース

• 医療的必要性が示されていない、または診断と処置が合致しない場合、保険者は請求を否認します。

2. 誤った医療機関への支払い

• 請求に記載された医師の番号が誤っていると、別の医療機関に支払われ、IRSへの報告も誤った情報となります。

3. 支払い金額の誤り

• サービスの単位数、日数、製品数が過剰または不足して請求された場合、支払額が過少または過大になります。

4. 濫用（Abuse）

• 同じエラーが継続的に発生し、医療機関が修正措置を取らない場合、請求濫用とみなされます。医療機関は請求担当者に正しい請求方法を教育する義務があります。

5. 詐欺（Fraud）

• 意図的に誤った請求を行い、実際に提供されていないサービスや過大請求、患者の保険番号の不正取得などが詐欺に該当します。

医療機関は正確な請求とコーディングを徹底し、エラー発生時は速やかに是正することで、罰則リスクを最小限に抑えることが重要です。