HMOヘルスプランの概要と仕組み

品質管理とコスト

品質管理はHMOヘルスプランにおいて重要です。品質管理とは医療の全段階で行われる機能やプロセスを指します。HMOは患者が受診できる医師の数を制限したり、処方薬をジェネリックに限定したり、医師を選定的に雇用することでコスト削減を図ります。患者を特定の医師やジェネリック薬に限定しても、必ずしも医療の質が低下するわけではありません。

仕組み

HMOは加入者から月額の定額料金を受け取り、その人の医療費全体を負担します。加入者がその月に医療サービスを利用しなければ、HMOは利益を得ます。一方、利用が多ければコストが増え、損失が出ることもあります。そのため、HMOは利用頻度とコストを考慮した料金設定を行います。

医療費の資金調達

HMOは保険会社の役割も担います。従来の保険会社と異なり、第三者（仲介者）を介さずに患者と医療機関を直接結びつけることで大幅なコスト削減が可能です。中間マージンが省かれるため、低価格でサービスを提供しながらも収益を確保できます。

医療提供

HMOは医師を雇用し、直接患者に医療サービスを提供します。一次診療医から整形外科医、産婦人科医まで幅広い専門医を抱えることができ、設備も充実しています。多くの保険会社が医療機関への費用支払いに留まるのに対し、HMOは医療そのものを運営します。

HMOの種類

HMOは創設以来進化を続け、現在では複数の形態があります。スタッフモデルは個別の医師を雇用し、必要に応じて専門医と契約します。グループモデルは複数の医師グループと契約し、ネットワークモデルは複数の診療所と提携します。独立診療協会（IPA）モデルは医師団体と契約し、直接契約型HMOは地域の個別医師と契約する最も一般的な形態です。どの形態でも患者が受ける医療の質は同等です。