ヘルス・メンテナンス・オーガニゼーション（HMO）とは

ヘルス・メンテナンス・オーガニゼーション（HMO）は、保険加入者にコスト面でのメリットを提供することを目的に設立されましたが、その有効性には賛否があります。多くの企業が従業員向けに様々な形態のHMOを提供していますが、最適な医療カバレッジを実現できているかはケースバイケースです。

特徴

• 加入者は主治医（プライマリ・ケア・フィジィシャン、PCP）を選び、健康に関するほとんどの判断をその医師に委ねます。専門医への紹介は原則としてPCPからのリファラルが必要で、緊急時を除きPCPの許可なく専門医へは案内されません。
• 医療サービスは利用審査（ユーティリゼーション・レビュー）に基づき管理され、HMOのガイドライン外の診療は制限されます。
• 予防医療（予防接種、乳児健診、マンモグラム、定期検診など）は積極的に提供されますが、外来精神医療や実験的治療、高額な診断・治療は制限または禁止されることがあります。

種類

• オープン・アクセスHMO：PCPの紹介なしで専門医を受診できる形態。
• ケースマネジメント：糖尿病、喘息、がんなど重篤疾患の患者に対し、ケースマネージャーが治療を調整し、重複診療を防ぎ最適なケアを提供します。

HMOモデル

• スタッフモデル：医師がHMOに直接雇用され、HMOの施設で診療。メンバー以外の患者は受診不可。
• グループモデル：医師は独立または病院勤務で、HMOと契約しグループ診療所に所属。例：Kaiser Permanente。
• 独立診療協会（IPA）モデル：医師は自らの診療所を持ちつつ、HMOと契約。オープン・パネルであり、非メンバーへの診療も可能。
• ネットワークモデル：複数のIPAや医療機関と契約し、広範なネットワークを構築。1990年代以降、最も一般的な形態です。

費用

• HMOは医療提供者にリスクを転嫁し、PCPには月額固定報酬（キャップitated fee）を支払うことで、診療量の抑制を図ります。
• 当初の目的は医療費の抑制でしたが、研究によれば他の医療保険と比べて大幅なコスト削減は確認されていません。加入者は自己負担が少ないと感じるものの、長期ケア等を含めると総費用は上昇傾向にあります。

影響・課題

• HMOはコスト重視のため、緊急治療、実験的治療、慢性疾患の最適なケアが受けられないケースが指摘されています。
• 専門医への紹介が制限されることで、患者の選択肢が狭まると同時に、医師側の治療判断の自由度も低下します。
• HMOの方針により被害を受けた患者は、ERISA（従業員退職所得保障法）に基づく訴訟が制限され、法的救済が困難です。