HMOについて
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機能
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HMOとそれらがどのように動作するかに関しては、多くの機能があります。 HMOは、メンバーがプライマリケア医を選択することを期待しています。プライマリケア医は、そのメンバーの医療懸念に関して決定の大部分を行います。これは、PCPが、さらなる治療のために、専門家などの外部ケアを求めるべきかどうかに関して決定を下すことを意味します。一般的に、PCPは内科医、小児科医、かかりつけの医師、その他の一般開業医です。専門家から治療を受けるために、メンバーはPCPからの紹介を必要とします。もちろん、これは緊急治療を必要としない場合にのみです。 PCPは、HMOの許可なしに患者を専門家に紹介する権限がありません。ケアは、医師が患者のHMOの一般的なガイドラインの外でサービスを実行しているかどうかを判断するために、医師が監視される利用レビューを通じて管理されます。 HMOは患者に予防ケアを提供し、予防接種、井戸の赤ちゃんの診断、マンモグラム、物理的、その他のサービス、外来患者の精神保健ケア、実験的治療、より高価な治療、診断、またはケアなどのサービスの支払いも支払います。
タイプ
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メンバーが利用できるさまざまな種類のHMOがあり、それぞれがケアの提供方法、患者の医学的決定を行う上でPCPが果たす役割などを決定することが異なります。一般的なHMOのカバレッジとは異なり、オープンアクセスHMOは、専門家に会うためにメンバーにPCPから紹介を求めることを要求しません。症例管理は、HMOSが提供する別の形式のケアです。これには、糖尿病、喘息、特定の種類の癌などのより壊滅的な症例の疾患の同定または管理が含まれます。これらの場合、HMOは治療とケアにより関与する傾向があり、多くの場合、患者または患者のグループに症例マネージャーを割り当てます。これは、患者が2つのプロバイダーから重複ケアを受けないようにし、可能な限り最高の患者ケアと治療を保証するために行われます。
HMOモデル
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他のタイプのHMOは、医師や他の医療提供者がシステム内で動作する方法に直接関与しています。スタッフモデルには、医師がHMOオフィスで運営されているHMOのために直接働くスタッフモデルが含まれます。 HMO提供された医師は、メンバーである患者のみを治療することが許可されています。グループモデルの下で働く医師は、HMOによって契約されています。彼らは一般的に自営業者であるか、病院の環境で働いており、このHMO計画の下でのグループの実践に基づいて、医師の傘に属します。 Kaiser Permanenteは、HMOのグループモデルの例です。独立したグループの実践は、契約上のHMOの別の形式です。この計画に基づく医師は、メンバーではない患者を治療することが許可されています。グループモデルの医師は、スタッフモデル計画と同様に、閉鎖パネルです。つまり、HMO計画に参加するには、グループプラクティスの一部でなければなりません。 HMO計画の下ではない他の医師は、その下で働くことを妨げられます。独立した実践協会では、医師はこの計画に基づいて契約され、その後HMOによって契約されます。このモデルはオープンパネルです。つまり、医師はHMOの後援の外で自分の個人的な慣行を操作することが許可されています。ネットワークモデルは、さらに別のタイプのHMOです。 HMOは、異なるIPAのネットワーク間で契約することができます。 1990年以来、ネットワークモデルはHMO計画のより一般的な形式でした。
コスト
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コストに関しては、HMOは通常、財務リスクの一部をプロバイダーに転送します。特定のPCP（プロバイダー）は、毎月扱うすべてのメンバーに対して、提供するサービスの種類の代替品として固定支払いを受け取ります。これは、プロバイダーが患者に提供するヘルスケアサービスの量を制限するように強制するために行われます。 HMOの当初の目的は、ヘルスケアの高コストを抑えることでしたが、HMOには他の医療提供者よりも費用の減価償却違いがないことが研究が示されています。消費者は、自己負担費用がはるかに少ないことを見ていますが、それにもかかわらず、長期ケアなどの他の要因がパッケージ全体に追加されると、コストの上昇が続きます。
効果
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ヘルスケアを中心に展開されている主要な議論の1つは、HMOがメンバーに最適な補償を提供しないことです。 HMOに対する批判は、患者が命を救うことができるような治療をめったに与えられないという事実に焦点を当てています。これには、緊急治療、実験的治療、慢性疾患のケアが含まれます。批評家は、HMOがメンバーに可能な限り最高のヘルスケア治療を提供することにあまり関心がないと主張し、代わりにコストに基づいて決定を下すことに集中しています。これにより、多くのHMOがHMOの一般的なガイドラインに適合する紹介以外の専門家からの治療を拒否しているため、患者や患者に最適なものを決定することは、プロバイダーがほとんど制御できません。 HMOガイドラインによって損傷または傷ついた患者は、同様に法的な頼りもほとんどありません。 HMOに対する訴訟は、原告に損害賠償を補償する判決を授与するために、ERISAと呼ばれる連邦法によって妨げられます。
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