HMO要件

ヘルスメンテナンス組織（HMO）は、患者が受け取った医療給付を最大化しながら、医療コストを削減しようとする医療機関です。これらのHMOは、通常医療サービスを提供できない患者に医療サービスを提供します。これらのHMOは、患者にケアを提供する際に厳格なルールに従わなければなりません。これらのルールの一部は特定の領域に特有のものであり、他のルールは米国全体に広がっています。

1. 郡の許可

   • HMOを作成するためには、HMOはHMOがその一部であるという郡から許可を得なければなりません。 HMOになるための要件は、郡ごとに異なります。 HMOが運用できる方法は、HMOがメディケアおよびメディケイドの受信者とビジネスを行うかどうかに依存するため、郡はしばしばそれらの要因を考慮します。

   基本的なケア

   • HMOは、動作を許可する特定のコアサービスも提供する必要があります。これらのサービスには、入院患者の病院のケア、問題、がん治療、予防接種、診断、糖尿病サービス、メンタルヘルスケア、理学療法、ホスピスケアを診断するための臨床検査が含まれます。

   標準

   • これらのHMOは、これらのHMOが提供するサービスに適用される特定の基本評価基準に準拠する必要があります。質の高い医療サービスは、早い段階で深刻な病状を捉え、患者が必要とするときに患者が懸念を抱いている懸念に耳を傾け、

   財政問題

   • 保健団体には、HMOになるためには、一定量の準備金、預金、純資産が必要です。彼らは彼らの財務情報を報告する必要があり、監査人は時折HMOが効率的に動作しているかどうかを評価するようになります。

   アピール

   • HMOは、特定の場合に医療サービスを拒否できます。 HMOが患者が特定の治療の資格がないと判断した場合、患者は2段階のプロセスに従ってこの決定を上訴することができます。患者は最初に180日以内に決定に訴えを提出する必要があります。控訴に関する決定は、医学的状況が緊急になる可能性があるため、通常は5営業日以内に迅速に行われなければなりません。控訴が拒否された場合、20日かかる可能性のあるより正式な控訴を行うことができます。

   独立したヘルスケアアピールプログラム

   • HMOが独立したヘルスケアアピールプログラム（IHCAP）が同意しないという決定を下すと、IHCAPは患者ケアに関して拘束力のある決定を下すことができます。 HMOは、IHCAPの決定に従わなければなりません。

   開示

   • 対象の患者は、自分の病状に関してすべての医療情報を彼らに開示する必要があります。 HMOは、医学的状態を解決するために利用可能なすべての治療を対象とする患者に伝える必要があります。

   出産

   • 産科治療を受けており、妊娠第3期にいる患者は、産後ケアが完了するまで、HMOから医療を受け続けなければなりません。プライマリケアの医師は、ケア計画期間が終了するまで患者にケアを提供し続けなければなりません。