HMOの要件
HMOの要件
健康維持組織（HMO）は、医療費を抑えつつ患者が受ける医療サービスの質を最大化することを目的とした医療機関です。低所得者でも医療サービスを受けられるようにし、厳格な規則に従って運営されます。以下に主な要件をまとめます。
郡の許可
HMOを設立するには、所在する郡からの許可が必要です。許可要件は郡ごとに異なり、MedicareやMedicaidの受給者を対象にするかどうかが考慮されます。
基本的な医療サービス
運営を認められるために、以下のようなコアサービスの提供が義務付けられます。
- 入院医療
- 診断用検査（血液検査、画像診断など）
- がん治療
- 予防接種
- 定期健診
- 糖尿病管理
- メンタルヘルスケア
- 理学療法
- 緩和ケア（ホスピス）
品質基準
HMOは提供する医療サービスに対し、一定の品質評価基準を満たす必要があります。早期発見、患者の懸念への対応、緊急時の迅速なケアが重視されます。
財務要件
HMOは一定額の準備金、預金、純資産を保有しなければなりません。また、定期的に財務情報を報告し、監査人による評価を受けます。
異議申し立て手続き
HMOが医療サービスを拒否した場合、患者は以下の手順で異議を申し立てられます。
- 拒否決定から180日以内に一次審査への申し立てを行う。
- 一次審査は通常5営業日以内に回答される。拒否が維持された場合、20日以内に二次審査（正式な異議申し立て）を行うことができる。
独立医療審査プログラム（IHCAP）
HMOの決定に対しIHCAPが異議を唱える場合、IHCAPの判断は拘束力があり、HMOはその決定に従わなければなりません。
情報開示
被保険者は自らの医療状態に関する全ての情報を受け取る権利があります。HMOは利用可能な治療オプションをすべて説明しなければなりません。
産科医療
妊娠中（特に第3期）および産後のケアは、HMOが継続的に提供します。主治医はケアプランが完了するまで患者をサポートし続けます。