HCFA（医療費財政管理局）E/Mコードガイドラインの概要

医療費財政管理局（HCFA）は、メディケアとメディケイドのプログラムを管理するために設立されました。診療評価・管理（E/M）コードは、医師と患者の相互作用を請求に適した形で記録するプロセスを指します。

歴史

E/Mの数値コードは、提供された医療サービスを表し、保険者へ支払い請求する際に使用されます。個別のE/Mコードに必要な記録要件は「E/Mガイドライン」と呼ばれる一連の規則で明確化されています。これらのガイドラインは、1994年に米国医療保険・医療補助サービスセンター（CMS）と米国医師会（AMA）によって初めて作成され、1997年にHCFAとの協働で改訂版が公表されました。

ガイドラインの主な内容

HCFAとAMAは、患者の既往歴、身体診察のレベル、評価の定義に関する用語とコードを大幅に見直しました。具体的には、部位や臓器系統ごとの簡素化、各種生理検査、薬剤リスク管理、外科手術手順に関するコードの追加・整理が行われました。

重要性

当初のガイドラインは複雑さが指摘され、医師団体や保険会社から多くの不満が寄せられました。その結果、実務への適用方法を巡る議論が活発化し、最終的にコードの改訂が確定し、長期にわたって運用されることとなりました。

これらのガイドラインは、診療報酬請求の正確性と効率性を高め、医療機関と保険者の間の透明性を確保する上で不可欠です。