メディケイドのコーディング規則

メディケイドは、対象要件を満たす個人や家族を対象とした州と連邦が資金提供する保険プログラムです。各州は連邦のガイドラインに従い独自にメディケイドを運営していますが、方針は州ごとに異なります。1996 年にメディケアが導入した National Correct Coding Initiative（NCCI） は、医療提供者がサービスを正しくコード化し報告することを保証します。支払いを受けるには、医療共通手順コード体系（HCPCS）と Current Procedural Terminology（CPT） を使用してコード化する必要があります。2010 年10 月1 日以降、患者保護・医療保険改革法（ACA）の下、過剰支払いと詐欺防止のため、州のメディケイドプログラムは NCCI を実装しなければなりません。

レベルIコード（Level I Codes）

レベルIコードは Current Procedural Terminology（CPT） で構成されます。米国医師会（AMA）が CPT コードを定義し、毎年更新しています。

レベルIIコード（Level II Codes）

レベルIIコードは患者が受けるサービスや手技を表します。米国メディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）が定義し、必要に応じて更新します。

報告コード（Reporting Codes）

NCCI は、同時に報告すべきでないサービスのコードを自動的に編集します。例えば、同一日に膣式子宮摘出術と腹式子宮摘出術を同時に報告することは不可能です。こうした不適切な組み合わせがある場合、メディケイドは最初のコードのみを支払い、二番目のコードは支払われません。

修飾子（Modifiers）

修飾子は、NCCI が通常許可しない組み合わせでも、特定の医療条件により同時に実施が必要な場合に使用されます。修飾子は数字コードで、HCPCS や CPT コードに付加され、提供されたサービスに関する詳細情報を提供します。

NCCI 編集（NCCI Edits）

メディケイドの NCCI 編集は、同一受給者に対して同一日付のサービス全体に適用されます。サービスが同一請求書上で報告されても、別々の請求書で報告されても、NCCI はサービス日付、レベルIコード、レベルIIコード、修飾子、受給者および提供者を基に編集を行います。