メディケイドの支払い規則と概要

Medicaidは州と連邦が資金提供するプログラムで、低所得者に医療サービスを提供します。2007年時点で約4,000万人が加入しており、各州は適格基準やサービス範囲、支払い率を設定し、連邦からのマッチング資金を受け取るために一定のサービス提供が求められます。

償還率

メディケイドの医療提供者は州から直接支払いを受けます。提供者はメディケイドが定めた償還率を受け入れなければならず、患者に別途請求して差額を埋めることはできません。償還率は州が決定しますが、連邦の上限・指針内で設定され、十分な提供者が参加できるように設定される必要があります。

デダクティブとコペイ

一部のメディケイド受給者に対しては、自己負担金（デダクティブ、コペイ、コインシュアランス）を求めることが許可されています。ただし、救急医療や家族計画サービスなどは除外されます。18歳未満の患者、特定の施設入所者、HMOのカテゴリー的に必要な加入者、妊婦は自己負担が免除されます。

連邦拠出規則

連邦政府は各州のメディケイドに対し、連邦医療支援率（FMAP）で資金を提供します。FMAPは州の平均一人当たり所得と全国平均所得を比較する式で算出され、年次で更新されます。FMAPは最低50％、最大83％で、所得が低い州ほど高い割合が支給されます。また、州のメディケイド管理費用の約50％も連邦が負担します。

病院への追加支払い

低所得患者を多数受け入れる病院やメディケイド受給者へのサービスが多い病院には、州から追加支払いが行われます。これは不均衡シェア病院（DSH）プログラムと呼ばれ、州資金と連邦マッチング資金の組み合わせで支払われます。

提案された新規則

2010年1月13日、メディケイドの新たな支払い規則が提案されました。この規則が採択されれば、電子健康記録（EHR）技術を導入した医療提供者に対しインセンティブ支払いが行われます。インセンティブはHITECH法の一部として設定され、導入初期は高額で提供され、時間とともに段階的に減少します。