UHC と AmeriChoice に CMS-1500 フォームを提出する方法

概要

UnitedHealthcare と AmeriChoice の保険請求では、CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）が提供する CMS-1500 フォームを使用します。本記事では、患者情報、保険加入者情報、医療提供者情報の各欄の記入方法をステップごとに説明します。

手順

1. 患者情報セクション

1. CMS-1500 フォームは、米国印刷局（電話 202‑512‑0455）または CMS の公式サイトから入手します。濃い黒インクで、2 行目（患者氏名）、5 行目（住所）、6 行目（電話番号）に記入し、3 行目に生年月日と性別を記入してください。

2. 6 行目のボックスで、患者と保険加入者の関係（本人・配偶者・親・その他）を選択します。8 行目には、患者の婚姻状況と就業・学生状況を記入します。

3. 治療が職場事故、自動車事故、その他の事故に起因する場合は、10 行目にチェックを入れ、事故が起きた州を記入します。患者の署名と日付を記入し、患者が署名できない場合は、代理者が署名してください。

2. 保険加入者情報セクション

4. 1a 行に保険加入者の識別番号を記入し、患者が保険加入者本人か他者かを示します。4 行に保険加入者の氏名、7 行に住所と電話番号を記入します。

5. 11 行に保険加入者の保険情報（グループ番号または FECA 番号）を記入し、11a と 11b に生年月日と性別を記入します。

6. 11c 行に雇用者プラン名を記入し、保険加入者が他の保険給付を受けているかどうかを示します。2 番目の保険がある場合は、9 行に情報を記入してください。

7. 保険加入者に署名と日付を書いてもらいます。

3. 医療提供者情報セクション

8. 17 行に紹介先医師（または提供者）の氏名、17a 行に NPI 番号を記入し、33 行に住所と電話番号を記入します。

9. 24 行に医療サービスを提供した施設名を記入し、24 行以下の欄にサービス日付と種類を記入します。

10. 28 行に請求金額を記入します。

11. 医療提供者に署名と日付を書いてもらい、施設情報と NPI コードを添えてフォームを提出します。