UHC＆AmerichoiceにCMS-1500フォームを提出する方法

UnitedHealthCareおよびAmerichoiceの健康保険プロバイダーは、メディケアおよびメディケイドサービスのセンターが提供するフォームCMS-1500を使用しています。 CMS-1500フォームにより、請求者は患者の請求を提出して給付金を受け取ることができます。フォームには、サービスを提供した患者、被保険者、健康保険プロバイダー、医師または医療提供者に関する情報が必要です。

手順

1. 患者セクション

   • 1

     202-512-0455またはhttp://www.cms.hhs.gov/cmsformsで米国印刷オフィスに連絡して、ヘルスケアプロバイダーからフォームCMS-1500を入手してください。ダークインクを使用して、2、5、6行の患者の名前、住所、電話番号を記入します。患者の性別とともに3行目の生年月日を提供します。

   • 2

     自己、配偶者、親またはその他の被保険者との患者との関係を表す6行6の適切なボックスを確認してください。ボックス8で患者の夫婦間および雇用/学生のステータスを示します。

   • 3

     治療の理由が患者の雇用場所、自動車事故、またはその他の事故での事件に起因する場合、10行目のスペースをマークします。事件または事故が起こった状態を示してください。患者に署名し、フォームに日付を付けます。患者が署名できない場合、フォームに記入している人が署名する場合があります。

   被保険セクション

   • 4

     ライン1Aの被保険者の識別番号を提供し、患者が被保険者または他の誰かであるかどうかを示します。保険者の名前を4行目と7行目に彼または彼女の住所と電話番号を書く。

   • 5

     11行目の被保険者のポリシー情報に書き込みます。これは、ポリシーグループまたはFECA番号で構成されています。サブカテゴリ11aおよび11bに被保険者の生年月日と性別を含めます。

   • 6

     行11cで雇用主の計画名を提供します。被保険者が他の健康保険給付を持っているかどうかを示します。 9行目の2番目の保険会社の情報を記入してください。

   • 7

     被保険者に署名し、フォームに日付を付けます。

   プロバイダーセクション

   • 8

     17行目に紹介されたプロバイダーの名前と17A行に彼または彼女のNPI番号を書いてください。 33行目で紹介されたプロバイダーの住所と電話番号を入力します。

   • 9

     24行目に医療サービスが提供された施設の名前で書いてください。24行目のスペースにある日付と種類のサービスを示します。

   • 10

     28行目の料金を書き込みます。

   • 11

     ヘルスケアプロバイダーに署名し、フォームに日付を付けます。施設とNPIコードに関する情報を含めます。その後、ヘルスケアプロバイダーはフォームを送信します。