医療請求は保険でどのように機能しますか？
1。患者訪問 ：患者が医療サービスを受けると、医療提供者のオフィスが医療請求を生み出します。この主張には、患者の個人情報、診断、実行された手順、関連する料金などの詳細が含まれます。
2。ヘルスケアプロバイダーの提出 ：医療提供者は、電子的または郵便で患者の保険会社に医療請求を提出します。
3。保険会社のレビュー ：保険会社は、その正確性を確認し、サービスが患者の保険契約の対象かどうかを確認する請求を確認します。これには、適格性、事前承認、ネットワークへの参加のチェックが含まれる場合があります。
4。利益の説明（EOB） ：請求が承認された場合、保険会社は患者と医療提供者にEOBを送信します。 EOBは、許可額、調整、患者の経済的責任など、保険の補償範囲の詳細な説明を提供します。
5。患者の支払い ：患者は、保険でカバーされていない残りの残高を支払う責任があります。これには、自己負担、控除額、または共同保険が含まれます。一部の医療提供者は、これらの金額に対して患者に直接請求する場合があります。
6。医療提供者への払い戻し ：保険会社は、調整を差し引いて、請求の許可額をヘルスケアプロバイダーに払い戻します。
7。拒否と控訴 ：場合によっては、保険会社は、補償の欠如、医療の必要性、情報の欠落などの理由を引用して、部分的または完全に請求を拒否する場合があります。医療提供者と患者は、請求が有効であり、カバーされるべきであると思われる場合、控訴を提出できます。
8。利益の調整 ：患者が複数の保険に加入している場合、給付の調整が適用される場合があります。これは、どの保険契約が主要な支払者であり、どれが二次支払者であるかを決定します。調整プロセスにより、患者の総補償が合計料金を超えないことが保証されます。
保険に加入した医療請求には、慎重な文書化、保険規則の順守、および医療提供者、患者、保険会社間のコミュニケーションが含まれます。正確な請求を確保し、支払いの課題を最小限に抑えるために、保険補償の条件と制限を理解することが不可欠です。