メディケアの二次支払者規制とは？

メディケアの二次支払者規制の概要

米国保険医療サービスセンター（CMS）は、一次保険者と二次保険者の支払規則を定めています。メディケアが二次保険者になる場合、一次保険者が支払うべきサービスや物品に対して支払義務はありません。この規則は、メディケアが本来の責任範囲外の支払いを負わないよう保護します。

患者の対象

• 事故やその他の事象で無過失・無責任保険がない場合：メディケアは二次支払者としての義務があります。
• 労働者災害補償の対象となる傷病：同様に二次支払者規制が適用されます。

30か月の適格期間

30か月間メディケアの受給資格があるうえで、末期腎不全（ESRD）患者がCOBRA（統合予算調整法）による継続保険に加入している場合、メディケアは二次支払者として支払います。また、同じ30か月の適格期間で、グループ健康保険に加入している場合も同様です。

雇用主グループ健康保険（65歳以上）

65歳以上で、従業員数20人以上の雇用主または配偶者の雇用主が提供するグループ健康保険に加入している場合、メディケアは二次支払者となります。メディケアのパートA・パートBの給付は二次支払規則の対象です。

大規模雇用主グループ健康保険

従業員数100人以上、または100人以上の従業員を抱える複数雇用主グループの場合も、二次支払者規制が適用されます。