メディケア登録拒否に対する異議申し立て手順

医師、医療提供者、供給業者がメディケアに請求できるようになるための第一歩は、メディケアへの登録です。登録申請は、各管轄のメディケア請求処理業者（CMS）によって審査されます。

登録が却下されると、メディケア受給者への治療を行う医療機関にとって重大な財務リスクが生じます。この問題に対処するため、2003年の「メディケア処方薬近代化・改善法」では、登録に対する不服申し立て手続きが定められました。

メディケア請求権が取り消された、または登録申請が却下された医療提供者は、決定に対して異議申し立てを行う権利があります。訴訟を提起する前に、すべての行政手続きを完了させる必要があります。

異議申し立ての手順

1. メディケア業者から送付された却下通知書または取り消し通知書を確認します。通知書には却下理由と、異議申し立ての手続きについての情報が記載されています。取り消し通知は、取り消しが有効になる30日前に送付され、決定の根拠が示されています。

2. メディケア業者に対して「再審査（リコンシデレーション）」を求めます。これは従来「業者審問（contractor hearing）」と呼ばれていました。

   再審査の依頼書に署名し、却下または取り消し通知の郵便日付から60日以内に業者へ送付してください。通知書には再審査の提出先と新証拠を提示できる権利が記載されています。

   期限内に再審査を求めなかった場合、以後のすべての上訴権は放棄されたとみなされます。

3. 再審査が不成功に終わった場合、行政法判事（ALJ）審理の申し立てを行います。これは書面で行い、再審査の決定を受領してから60日以内に提出します。提出先は以下です。

   Department of Health and Human Services
   Departmental Appeals Board (DAB)
   Civil Remedies Division
   Mail Stop 6132
   Cohen Bldg, Room G-644
   220 Independence Avenue, S.W.
   Washington, D.C. 20201
   ATTN: CMS Enrollment Appeal
       

   DABから認定書が送付され、担当ALJと事前審理会議の日時が通知されます。

   ALJ審理の申し立てを期限内に行わなかった場合、以後の上訴権は放棄されます。

4. ALJの不利な決定を受けた場合、さらにDepartmental Appeals Board（DAB）での審理を求めます。決定通知を受領してから60日以内に申し立てが必要です。期限を過ぎると、すべての再審査権は失われます。

5. DABの不利な決定を受けた後、連邦地区裁判所に民事訴訟を提起します。提起は決定通知を受領してから60日以内に行い、診療所が所在する管轄の連邦裁判所に提起するのが一般的です。