メディケア・セットアサイドの計算方法

1985年に米国議会は、連邦政府の医療費負担を軽減する目的で「メディケア二次支払者（Medicare Secondary Payer）法」を制定しました。この法律により、労働者災害補償保険など、請求者が受けるべき費用を独自にカバーできる制度がある場合、メディケアはその費用を支払わないことになっています。つまり、請求者はまず治療に必要な総額と、責任保険（例：労働者災害補償）がカバーする額を算出し、残りの金額をメディケアが支払う対象とします。特に将来の医療費に充てる「セットアサイド金額」の算定は重要です。

手順

1. 請求者の余命を算出します。余命は治療が何年続くかの目安となり、メディケアが将来支払うべき期間を決める重要な指標です。

2. 回復の妨げとなり得る要因を特定します。気候、併存疾患、精神的健康問題などが該当し、要因が多いほどセットアサイド金額は増える可能性があります。

3. 請求者の担当医が現在処方している医療サービスを記載します。責任保険がカバーしない治療費はメディケアが支払います。

4. 担当医が指示する薬剤の処方内容を明記します。将来の薬剤費も同様に、責任保険が負担しない分がメディケアの対象です。

5. メディケアが定義する「継続的なケア」の範囲を把握します。これは時間とともに増減する可能性がある費用で、例えば車椅子使用者が将来的に歩行可能になると理学療法費が減少します。

6. 責任保険がカバーする項目を確認します。雇用主や保険会社に問い合わせ、どの傷害や治療が対象かを明確にします。

7. 上記で確認した治療のうち、将来請求者が必要とするものを特定します。メディケアはこの金額を総セットアサイド額から差し引きます。

8. すべての費用を「Workers Compensation Medicare Set‑Aside Arrangement（WCMSA）」フォームに記入します。このフォームは米国保健福祉省のウェブサイトから入手可能です。記入後、メディケア事務局に送付すれば、セットアサイド金額の見積もりが返答されます。