Medicare コーディング要件

医療機関がMedicareからの払い戻しを受けるためには、診断手順や検査、その他の医療行為を正確にコード化する必要があります。規定に従わないと支払いが遅延したり、拒否されたりします。

診断関連グループ（DRG）

診断関連グループ（DRG）は、病院がMedicareに請求する際に使用される診断カテゴリです。患者の診療内容が該当するDRGに分類され、カテゴリーごとに支払額が決まります。Medicareの払い戻しを受けるには、適切なDRGを正しく選択し、請求に使用する必要があります。

承認されたコーディング方式

2002年以降、MedicareはICD-9コードの使用を義務付けています。ICD-9はHIPAAにより承認された診断・手術コード体系で、これに従わない請求は受理されません。医療機関はICD-9のガイドラインを取得し、正確に適用する責任があります。

必須のリカバリー監査

Medicareの対象となる医療機関は、コーディング実務に対する監査を受け入れなければなりません。過払いの防止や不適切なコーディングの是正を目的としたリカバリー監査では、評価者に対し電子記録や紙ベースの記録など適切な文書を提供する必要があります。