メディケア・パートD（処方薬プラン）最終規則の概要

メディケア・パートD（処方薬プラン）とは

メディケアは米国連邦政府が運営する医療保険制度で、センターズ・フォー・メディケア＆メディケイド・サービス（CMS）が管理しています。その中で、パートDは受給者向けの処方薬給付プログラムです。2006年に開始されたものの、当初はさまざまな課題がありました。これらを受け、CMSは2009年に「パートD最終規則（Final Regulations）」を策定し、制度の詳細を定めました。

主な規則とその内容

CMS-4068-F

パートDをプログラムとして正式に位置付け、その目的を明示しています。また、州法との調整余地を残す形で規定されています。

CMS-4124-FC

パートDの契約審査手続きや中間制裁・民事罰金に関する規定を確定し、自己報告プロセスを継続させるとともに、保健福祉省がプランの帳簿や記録へアクセスできるようにしました。

CMS-0016-F および CMS-0018-F

パートDにおける電子処方（e‑prescribing）の規則と標準を最終決定しました。

CMS-4133-F

低所得者向けベンチマーク保険料を算出する公式を示しています。追加支援（Extra Help）対象者は、このベンチマーク額以下であれば保険料が免除されます。

CMS-4130-F

薬局へのアクセス、インスリン投与、ワクチン情報提供に関するCMSの期待を明確化し、退職者薬剤補助金の算定方法や保険料設定に関する変更を確定しました。

CMS-4119-F

これまで限定的だった支払データの利用範囲を拡大し、公共の健康管理や疾病管理のためにパートDデータへのアクセスを許可しました。

CMS-4138-IFC

MIPPA（Medicare Improvements for Patients and Providers Act）に基づく変更を反映し、マーケティング、支払期限、価格基準、請求手続きに関する規則を最終化しました。

CMS-4131-F

CMSが定めるマーケティング規定をまとめ、受給者への連絡方法や新規加入者の登録タイミング・場所を規定しています。

CMS-4138-IFC2

エージェントとブローカーの関係、報酬支払い方法について明確化しました。

CMS-4131-FC

パートDの加入・異議申し立て手続きに関する規則を確定し、交渉価格支払に関する問題にも対応しています。

CMS-4138-IFC4

MIPPAの変更を実装し、カバー対象薬剤の定義と、パートDの医薬品リスト（フォーミュラリ）の要件を設定しました。

まとめ

2009年に公布されたメディケア・パートD最終規則は、プログラムの運営体制、契約審査、電子処方、低所得者支援、データ活用、マーケティングなど多岐にわたる重要項目を網羅しています。これにより、受給者が適切な処方薬サービスを受けられるよう制度が整備されました。