メディケアの主要ルールと一次支払者の決定基準

65歳以上でも保険が継続する場合

本人または配偶者が働き続け、雇用主が提供する健康保険に加入している場合、一次支払者は次の条件で決まります。

• 従業員数が20人未満の企業の場合、メディケアが一次支払者となります。
• 従業員数が20人以上の企業の場合、雇用主提供の保険が一次支払者です。
• 雇用主を通さない保険（退職者保険・補足保険）の場合は、メディケアが一次支払者となります。

COBRA（継続保険）

以下のいずれかに該当する場合、一次支払者の取り決めが異なります。

• 年齢、障害、末期腎不全（ESRD）によりメディケアに加入したが、加入前にCOBRAに加入していた場合は、メディケアが一次支払者です。
• メディケア加入前にCOBRAに加入していた場合も、メディケアが一次支払者となります。
• 65歳未満でESRDによりメディケア対象となる場合、COBRAが30か月の調整期間中の一次支払者です。調整期間は、メディケアの資格が発生した最初の月から始まります。

末期腎不全（ESRD）

ESRD患者が団体保険や退職者保険に加入している場合、調整期間中はその保険が一次支払者です。調整期間終了後はメディケアが一次支払者になります。その他の保険がない場合は、常にメディケアが一次支払者です。

障害者の場合

障害によりメディケアに加入しており、同時に現職の雇用主が提供する保険に加入している場合、一次支払者は次の基準で決まります。

• 雇用主の従業員数が100人未満であれば、メディケアが一次支払者です。
• 従業員数が100人以上の場合は、雇用主提供の保険が一次支払者となります。