メディケア・アドバンテージ（MA）プランのCMS規制要件

メディケアは米国連邦政府が運営する高齢者・障害者向け医療保険制度で、センターズ・フォー・メディケア＆メディケイド・サービス（CMS）が監督しています。多くの受給者は、従来のメディケアに代わり、民間保険会社が提供するメディケア・アドバンテージ（MA）プランを選択します。MAプランは従来のメディケアでは提供されない追加サービスを提供できる一方で、CMS の厳格な規制下にあります。本稿では、CMS が定める主要な要件を分かりやすく解説します。

健康保険カバレッジ

CMS はすべての MA プランに対し、メディケアがカバーする全てのサービス（パート A の入院サービス、パート B の診療サービス）を提供することを義務付けています。料金体系や利用条件については各プランの裁量に任されています。たとえば、従来のメディケアでは事前承認なしで専門医を受診でき、費用の 80% が支払われますが、MA プランは事前承認を求め、支払率を 60% に設定できる場合があります。

薬剤カバレッジ

CMS は各保険会社に対し、少なくとも 1 つの MA プランをパート D の処方薬プランと組み合わせて提供することを求めています。これにより、受給者は医療サービスと処方薬の両方を一つのプランで受けられます。

通知義務

MA プランは、フォーミュラリ（保険適用薬リスト）やサービス内容に変更がある場合、受給者へ必ず通知しなければなりません。変更が年初に行われる場合は年次通知、年中に変更がある場合は個別の書面での通知が求められます。

マーケティング規制

CMS はマーケティング詐欺防止のため、MA プランの広告・勧誘方法を厳しく規制しています。受給者の同意なしに電話やメールでの勧誘は禁じられ、以下のような場所でも宣伝できません。

• 介護施設や無料食事提供施設などの医療関連施設
• 公的機関やメディケアと誤認させる表現（例：『メディケア提供』や『メディケア認定』）

緊急・救急医療

多くの MA プランはネットワーク医師に限定したカバレッジを提供しますが、CMS は緊急または救急時に限り、ネットワーク外の医療機関で受けた診療もカバーすることを義務付けています。