メディケアアドバンテージのCMS要件

メディケアは、高齢者および障害者が利用できる連邦政府が管理するヘルスケアプログラムであり、メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）と呼ばれる代理店によって監督されています。多くのメディケアの受益者は、メディケアアドバンテージプランとして知られるメディケアプライベートヘルスプランを通じて利益を得ることを好みます。これらの計画は、多くの場合、伝統的なメディケアがそうではない利点を提供します。メディケアアドバンテージ市場は、受益者に多くのオプションを提供します。ただし、CMSは市場を無料で行かせません。 CMSは、受益者が質の高い補償を得ることを保証するための規制を課しています。

1. 健康保険

   • CMSでは、すべてのメディケアアドバンテージ（MA）プランがすべてのメディケアで覆われたサービスを提供する必要があります。この計画は、病院サービスとパートBの医療サービスを提供する必要があります。計画はこのカバレッジを提供する必要がありますが、CMSはこれらのサービスまたはサービスに課せられた規制のMA計画がどのように請求するかを規制していません。たとえば、受益者は事前の許可なしに伝統的なメディケアの専門家を訪問することができ、メディケアは法案の80％を支払います。 MAプランはその専門家訪問をカバーする必要がありますが、事前の承認が必要になる場合があり、請求書の60％のみを支払うことができます。

   薬物補償

   • CMSは、各保険会社がパートD処方薬計画にバンドルされた少なくとも1つのMAプランを提供することを要求しています。

   通知

   • CMS規制では、MA計画では、式（対象薬物のリスト）またはサービスの変更を受益者に通知するための計画が必要です。年の初めに変更が発生した場合、彼らは毎年これを行うか、変更が給付年の途中で発生した場合に手紙を送信する場合があります。

   マーケティング

   • CMSは、メディケアアドバンテージ保険会社がマーケティング詐欺を減らすために計画をどのように販売できるかを厳密に規制しています。計画は、同意なしに受益者に連絡することはできません。これは、その人が彼らにそうする許可を与えない限り、彼らが誰にも電話できないことを意味し、彼らは未承諾の電子メールを送信できないかもしれません。さらに、MAプロバイダーが計画を販売しない可能性のある特定の場所があります。これには、養護施設、無料の食事を提供する場所、または他のヘルスケアの環境が含まれます。彼らはまた、自分自身をメディケアにすることはないかもしれません。彼らはメディケアと一緒にいると言うことも、彼らの計画がメディケアが募集していると主張したり、彼らの計画を他の人と名前で比較することはできません。

   緊急時および緊急治療

   • 多くのMA計画は、受益者をプロバイダーのネットワークに制限しています。これは、カバレッジを提供する計画のために地元のネットワーク医師のみを見ることができることを意味します。ただし、CMSでは、MAプランが緊急時または緊急ケアの場合に受益者が受け取ったネットワーク外ケアをカバーすることを要求しています。