メディケア処方規制

メディケア法が立法機関によって可決されると、法律とそれがどのように制定されるかを解釈する連邦機関に与えられます。メディケアの場合、規制機関はメディケアおよびメディケイドサービスのセンター（CMS）です。 2003年にメディケア近代化法が可決されたとき、CMSは新しい処方薬計画であるパートDに規制を作成するタスクで起訴されました。これらの規制には、処方された薬物に支払うすべてのパートDドラッグプランが続く必要があります。

1. カバレッジに関する規制

   • パートDは、処方薬のみをカバーしています。 CMSによると、処方された一部の薬物は、パートDではなく外来患者のケアの利益であるパートBに基づいて請求する必要があります。これらの薬物には、ワクチン接種、インフルエンザのショット（H1-N1を含む）、免疫抑制薬、いくつかの抗がん薬、いくつかの透析薬、抗排泄薬、および通常、医師が直接患者に投与される薬物が含まれます。パートDではなくパートBに該当する薬剤師から受け取ったその他のアイテムには、ランセットと血液検査ストリップが含まれます。

   適応外の使用規制

   • 多くの医師は薬物を「適応外」処方しています。これは、特定の目的のために設計された薬物を使用し、別の病気や治療に使用することを意味します。 CMS規制は、この目的または適応症のためにこの薬物が米国食品医薬品局（FDA）によって承認されていない限り、薬はカバーされないと述べています。唯一の例外は、薬物の使用が3つのメディケア承認医療百科事典（Compendia）のいずれかにリストされている場合、または抗がん剤である場合です。これは、ピアレビュージャーナルと文献にある場合に使用できます。

   除外された薬物に関する規制

   • CMSの規制によると、特定のクラスの薬物は除外されていると見なされます。つまり、処方することはできません。これらのクラスの一部は、勃起不全に使用される、体重ゲインまたは減量目的で使用される薬物、バルビツール酸塩、ベンゾジアゼピン、ビタミン、および薬物です。ただし、薬物がリストされているものとは異なる目的で使用され、FDAが承認した適応症である場合、その薬物を覆うことができます。たとえば、一部の勃起不全薬は心臓病を治療するためにFDAが承認されており、これらの薬物は心臓の問題に処方される可能性があります。

   控訴プロセス規制

   • CMSには、処方された薬物が補償を拒否された場合、または計画が制限の下でのみ供給される場合、消費者が従うプロセスを概説する規制があります。計画は、「拒否の通知」というタイトルの文書を消費者に送信します。このドキュメントは、アピールプロセスを開始するために必要です。控訴は、通知の日付から60日以内に送信する必要があります。

     メディケアの受益者が7日以内に計画から聞いていない場合、または不利な決定を受けた場合、消費者は独立したレビューエンティティに控訴をエスカレートする権利を有します。行政法裁判官、メディケア控訴評議会、および連邦裁判所への訴えなど、追加のレベルの控訴があります。各レベルには独自の要件があります。主に、行政法裁判官から連邦裁判所を通じて、あらゆるレベルに上訴するために、特定のドルの金額が論争に陥らなければなりません。