Medicare Part D の概要と仕組み

歴史

Medicare Part Dは、2003年のMedicare Modernization Act（医療保険近代化法）により制定されました。それまで、処方薬のカバーは民間プランやメディケイドで一部提供されていましたが、すべてのMedicare受給者に広く提供されてはいませんでした。Part Dプランは2006年に開始され、すべてのMedicare受給者が加入できるようになりました。メディケイド受給者も同時にPart Dへ移行しました。

プランの種類

Medicare Part Dには主に2種類のプランがあります。

• スタンドアロン（単独）プラン：民間保険会社が提供し、オリジナルのMedicare（パートA・B）だけ、またはMedicareとMedigap（補足保険）を組み合わせて利用する人向けです。
• Medicare Advantage（パートC）プラン：総合的な給付の一部としてPart Dの薬剤給付が含まれます。すべてのプランはMedicareの承認が必要です。

薬局給付（Pharmacy Benefits）

各プランは「フォーミュラリ」（保険適用薬リスト）を通じて薬局給付を提供します。フォーミュラリはジェネリック薬やブランド薬を含む薬剤の一覧で、薬は階層（ティア）に分けられ、ティアごとに異なる自己負担額（コペイ）が設定されています。一般的にジェネリック薬の自己負担が最も低く、特定の薬は事前承認やステップセラピー（先に別薬を試す）を必要とする場合があります。また、処方量に上限が設けられることもありますが、例外申請が可能です。

「ドーナツホール（Coverage Gap）」

Part Dプランは一定額までの薬剤費用をカバーします。たとえば2010年の基準では、2,830ドルまでの費用はプランが負担します。この金額を超えると、被保険者は自己負担額（アウト・オブ・ポケット上限）まで支払います。2010年の上限は4,550ドルでした。上限を超えると「カタストロフィックカバレッジ」が適用され、自己負担額が大幅に減少します。カバレッジギャップ中でも割引が提供されます。

プランの支払い方法

プランには月額保険料があり、直接支払うか社会保障給付金から差し引かれます。加入時期を逃すと遅延加入ペナルティが課され、遅れた月数1％が保険料に加算されます。また、低所得者向けに「エクストラヘルプ」制度があり、保険料やコペイの補助が受けられます。対象は資産と収入の基準で判断されます。