メディケア・アドバンテージプランのCMSガイドライン

メディケアは高齢者や障害者向けの医療保険制度で、米国連邦機関であるメディケア・アンド・メディケイド・サービス局（CMS）が運営・監督しています。CMSは全国のメディケアの実施方法を定める規則やマニュアルを作成しています。多くの加入者は、民間のメディケア・アドバンテージ（MA）プランを通じてメディケアの給付を受けていますが、これらの民間プランでもCMSが定めたガイドラインに従う必要があります。

ベネフィットに関するガイドライン

メディケア・アドバンテージプランは、最低でも従来のメディケア（パートAおよびパートB）で提供されるベネフィットと同等の内容を提供しなければなりません。具体的には入院カバー、医療サービス、耐久医療機器、いくつかの処方薬などが含まれます。プランは追加費用で追加ベネフィットを提供したり、パートDの薬剤ベネフィットをパートA・Bと組み合わせて提供することも可能です。

加入に関するガイドライン

メディケア・アドバンテージプランが加入者を受け入れる期間は限定されています。主な期間は以下の通りです。

• 初回加入期間：資格取得の前後7か月間
• オープン加入期間：毎年1月1日から3月31日まで（加入翌月の1日から適用）
• 年次協調選択期間：毎年11月15日から12月31日まで（翌年1月1日から適用）
• 社会保障局が認める特別加入期間も利用可能です。

異議申し立てに関するガイドライン

プランがサービスや薬剤のカバーを拒否した場合、プランの担当者は書面で通知しなければなりません。CMSの異議申し立て手順に従い、被保険者の権利と異議申し立て方法を明示する必要があります。入院や熟練看護施設などでのカバーが拒否された場合は、迅速な異議申し立てプロセスを提供しなければなりません。

プロバイダー関係開示に関するガイドライン

プロバイダーとインセンティブプログラムを持つプランは、CMSの指針に従い会員に通知する義務があります。インセンティブが紹介サービスやネットワーク内の専門医へのアクセスに影響を及ぼす場合も、被保険者に開示しなければなりません。

マーケティングに関するガイドライン

メディケア・アドバンテージプランのマーケティングには厳格な規定があります。

• 未承諾の電話やメールは禁じられています。
• 自宅や介護施設への訪問は招待がなければ行えません。
• 加入促進のための贈り物は15ドル以下に制限されています。
• 他プランの名称使用や「Medicare Endorsed」等の表現は不可です。
• 教育イベントや医療現場、無料飲食がある場所での販売は禁止です。
• 電話で個人情報や金融情報の提供を求めることはできません。