メディケアは調整可能なベッドの費用を支払うのか？

対象者（Identification）

メディケアは65歳以上の米国居住者向けの公的医療保険です。65歳未満でも特定の障害や末期腎不全と診断された場合、18歳以上であれば加入できます。メディケアは米国政府が義務付けているため、最低5年間米国内に居住し、合法的に入国していることが条件です。パートA（入院保険）、パートB（医療保険）、パートC（メディケア・アドバンテージ）、パートD（薬剤保険）に分かれ、パートBは耐久医療機器（DME）をカバーします。病院用ベッドはDMEに該当します。

機能（Function）

メディケアは調整可能なベッドの費用を直接支払いませんが、DME業者は「非割当」請求を行うことができます。利用者はベッドのレンタルまたは購入費用を業者に支払い、業者がメディケアに非割当請求を提出します。メディケアが支払う場合は利用者に直接支払われますが、実務上はほとんど支払われません。二次保険がある場合は、メディケアの支払い拒否が保険適用の前提となります。

考慮点（Considerations）

州のメディケイドと契約しているDME業者は、メディケイドから事前承認を得られれば「割当」請求が可能です。「割当」請求とは、業者がメディケア・メディケイド（または保険会社）に直接請求し、許容額だけを受け取る形です。許容額はメディケア・メディケイドや保険会社が「合理的な料金」と定めた金額で、これを超える請求は不正とみなされます。

対策・代替案（Prevention/Solution）

メディケア加入者で医師から調整可能ベッドが処方された場合、まず二次保険が費用を負担できるか確認してください。負担できない場合は、医師に代替機器を相談しましょう。例えば、セミエレクトリック病院ベッドはメディケアの上限レンタルプログラムでカバーされます。メディケアは最長10か月分のレンタル費用を支払い、その後はレンタル継続か購入を選択できます。レンタル継続の場合、業者は6か月ごとに1か月分の費用を請求し、ベッドの保守・交換義務を負います。購入オプションを選べば患者が所有者となり、修理費用は業者がメディケアに請求できます。

必要条件と手続き（Potential）

セミエレクトリックベッドを利用するには、医療的に必要であることがメディケアの基準を満たす必要があります。その証明として、耐久医療機器業者は「医療必要性証明書（CMN）」を提出しなければなりません。CMNはメディケア標準様式で、処方医師が具体的に記入し、レンタル期間中は業者が最新の状態に保つ必要があります。医師が「99」と記入すれば、生涯必要と見なされ、更新は不要です。