医療記録管理に関する病院プログラム要件

保存（Maintenance）

患者が救急、外来、入院いずれの形で診療を受けた場合でも、すべての記録を保存しなければなりません。記録には患者情報が明確に示された画像診断結果や、診療内容の要約・評価が含まれます。記録は大学カリフォルニア校長室が推奨する「指定医療記録部門」または同等の場所に保管します。記録を部門外へ持ち出す際は、医療従事者が搬出先をログに記録し、原本とコピーを可能な限り保持します。

機密保持（Confidentiality）

医療記録プログラムで最も重要なのは患者のプライバシーです。患者の許可がある場合や、医療機関のプライバシーポリシーに基づく場合を除き、すべての記録は機密として取り扱われます。特に、精神疾患、アルコール・薬物依存、成人・児童虐待、HIV／AIDSに関する情報は、より慎重に管理しなければなりません。

記録内容（Content）

州ごとの法令に従い、医療機関は記録内容を適切に管理しなければなりません。例としてカリフォルニア州では、入院患者の記録は退院後2週間以内に完全に整備する必要があります。さらに、メディケアやその他の公的保険でカバーされる患者については、保険適用条件を記録に含める必要があります。すべての文書には患者の氏名、記録番号、年齢、性別、法的・婚姻状況、住所、アレルギー、既往歴などを明記し、診療や診断の直後に日時を正確に記入します。