患者は病院のプログラム要件を記録します

電子であろうと紙であろうと、医療記録は、患者のヘルスケアに関係する情報を収集し、文書化された情報です。これには、ポイントオブケア、診断、およびアクションに関する情報が含まれます。特定の基準は、患者の医療記録のメンテナンスと管理を支配しています。連邦および個々の州法に基づいて、ヘルスケア記録は、メンテナンス、機密性、コンテンツの特定のガイドラインを満たす必要があります。

1. メンテナンス

   • 記録は、緊急事態、外来患者、または入院ベースで治療または見られるすべての個人について維持する必要があります。記録の内容には、明確に指定された患者の情報を備えた必要な画像と、情報の要約と評価を含める必要があります。記録は、「指定された医療記録部門または地域」に記録があり、カリフォルニア大学大統領室の事務所に報告する必要があります。この部門から記録を削除する場合、ヘルスケア施設の従業員は、記録の目的地をログアウトするか、メモする必要があります。実行可能な場合、コピーとともに元のレポートを利用できるようにする必要があります。

   機密性

   • 医療記録プログラムにおいて主要な重要性は、患者の機密性です。すべての記録は、患者によって承認された場合、または参加している医療施設のプライバシー慣行で概説されている場合を除き、機密に保つ必要があります。さらに、労働者は、メンタルヘルス、アルコールまたは薬物乱用、成人または児童虐待のレポート、およびHIVおよびAIDS関連情報に関する記録に特別な考慮を払う必要があります。

   コンテンツ

   • 州に応じて、医療施設は特定の規制に従って、すべての法的および患者の義務を満たすことを確認する必要があります。たとえば、カリフォルニア州では、入院患者の医療記録は、患者の退院日から2週間以内に完全に完了する必要があります。 さらに、患者がメディケアまたは他の政府の資金提供された保険の対象となる場合、コンテンツには参加型の条件を含める必要があります。フルネームや記録番号を含む患者の情報は、記録に含まれるすべての文書に明確に注意する必要があります。これは、コピー、ファックス、およびその他のデジタル画像が全体的なレコードから分離される可能性があるため、重要です。年齢、性別、法的および婚status状況、住所、アレルギー、病歴などのその他の情報はすべて、記録内で注意する必要があります。労働者は、可能な限りケアまたは診断の時間に近い記録にエントリを作成し、それらを正確に日付付けする必要があります。