どのような情報を医療記録に保持する必要がありますか？
個人情報 ：
- 名前
- 生年月日
- セックス
- 住所
- 連絡先
- 緊急連絡先の詳細
- 保険情報
病歴 ：
- 過去の病気や状態
- 手術または手順
- 入院
- 服用薬（現在および過去）
- 薬や物質に対するアレルギーまたは副作用
- 予防接種履歴
- 家族の病歴
バイタルサイン ：
- 血圧
- 心拍数
- 呼吸率
- 温度
- 身長と体重
身体検査所見 ：
- 一般的な外観と健康
- 肌の状態
- 神経学的状態
- 心血管評価
- 呼吸評価
- 消化管評価
- 筋骨格評価
臨床検査結果 ：
- 血液検査
- 尿分析
- イメージング研究（X線、MRI、CTスキャンなど）
- 病理報告書
- 遺伝子検査の結果
治療計画と進行状況ノート ：
- 診断
- 処方された治療（薬、治療、手順）
- 治療への対応
- フォローアップの任命または推奨事項
- 医療専門家（医師、看護師、専門家など）との協議からの進捗状況ノート
相談レポートとスペシャリストノート ：
- 患者が専門家と相談したり、専門家の試験を受けた場合、彼らの報告とメモが医療記録に含まれる場合があります。
排出概要とレポート ：
- その人が病院または医療施設から退院した場合、退院の概要が含まれ、入院の理由、滞在中に提供される治療、および退院指示に関する情報を提供することができます。
同意フォーム ：
- さまざまな手順または治療について得られたインフォームドコンセントの記録。
患者にとって、医療記録は機密であり、プライバシー法と規制によって保護されていることを理解することが重要です。医療記録へのアクセスは、通常、患者のケアに関与する認可された医療提供者に制限されています。